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Journal d'Echographie et de Médecine par Ultrasons
Vol 20, N° 5-6  - novembre 1999
p. 314
Doi : JEMU-12-1999-20-5-6-0245-5552-101019-ART12
Pseudokyste géant de la rate au CHU Ampefiloha Antananarivo
 

LETTRE À LA RÉDACTION

Journal d'Échographie et de médecine du sport 1999; 20: 314-317
© Masson, Paris, 1999

A. AHMAD(1), , E. RASOANAIVO(2), , A. RAVALISOA(2), , A. RANAIVOZANANY(2), , K. KEITA(3)

(1)Service de Radiologie,
(2)Service de Chirurgie Viscérale, CHU Ampefiloha Antananarivo, Madagascar.
(3)Service de Radiologie, CHU Yopougon, Abidjan, Côte d'Ivoire.

RÉSUMÉ

Justifications : Maladie rare, de diagnostic difficile.

Objectifs

  • Évoquer ce diagnostic devant une volumineuse masse abdominale.
  • Préciser les démarches diagnostiques.
  • Prévenir les complications graves par une intervention chirurgicale.
  • Mettre en exergue l'importance des examens anatomo-pathologique et biologique.

Cas clinique : Étude d'un cas observé en juin 1998 au CHU Ampefiloha Antananarivo survenu chez un jeune cultivateur de 24 ans qui présentait une douleur aiguë localisée à l'hypochondre gauche après coup de patte de zébu, transitoire, sans troubles digestifs. Puis apparition d'une énorme masse abdominale d'évolution rapide en 15 jours.

L'échographie est un examen clé, quoique non spécifique, quant à la nature exacte de la formation kystique : d'où l'indication chirurgicale. Découverte d'une volumineuse formation kystique, adhérent à toutes les parois abdominales, refoulant tous les viscères vers la droite et contenant 10 litres de liquide noirâtre.

L'examen anatomo-pathologique donne le diagnostic : pseudokyste inflammatoire de la rate.

Les suites opératoires sont favorables.

Conclusion : Le diagnostic de pseudokyste géant de la rate, quoique rare, doit être évoqué devant un problème étiologique d'une volumineuse masse abdominale.

Le traitement reste chirurgical et devrait être précoce afin de prévenir les complications graves.

L'examen anatomo-pathologique est capital pour confirmer son étiologie car de ces résultats dépendront la nécessité ou non du traitement médical étiologique adjuvant.

Mots clés : Pseudokyste de la rate. , Traumatisme. , Échographie. , Splenectomie. , Histologie.

SUMMARY

Giant pseudocyst of the spleen.

Background: Giant pseudocyst of the spleen is very uncommon and diagnosis is a difficult task. We report a case of giant pseudocyst of the spleen and outline the diagnostic features and treatment necessary to prevent severe complications.

Case report: A 24-year-old farmer was admitted to the Ampefiloha Antananarivo hospital for severe pain in the left hypocondrium consecutive to a kick by a zebu. The pain was temporary and there were no digestive disorders. A giant mass then developed in the abdomen within 15 days. Ultrasound disclosed a giant cystic formation adhering to the abdominal walls and displacing the viscera to the right. Puncture drained 10 liters of black fluid. Pathology reported inflammatory pseudocyst of the spleen. The postoperative period was uneventful.

Conclusion: The diagnosis of giant cyst of the spleen should be entertained in case of a voluminous unexplained mass in the abdomen. Surgery is required and should be performed early to prevent severe complications. Pathology examination is crucial to confirm the etiology which dictates subsequent medical treatment.

Key words : Pseudocyst of the spleen. , Trauma. , Ultrasound. , Splenectomy. , Histology.


Les pseudokystes de la rate ou «kystes secondaires» font suite habituellement à un traumatisme [1]. Ils ne possèdent pas de revêtement cellulaire spécifique. Ils peuvent être séreux, hémorragiques, inflammatoires. Les plus fréquents sont les hématomes enkystés, consécutifs à l'évolution d'un infarctus ou à la rupture d'une rate pathologique. Ils s'accroissent par poussées successives [2].

Les formes géantes, de diagnostic difficile, sont particulièrement redoutables par le risque de rupture hémorragique et imposent la splénectomie [3].

Nous rapportons un cas de volumineux pseudokyste de la rate survenant chez l'adulte qui a été suspecté par l'échographie abdominale.

DESCRIPTION DU CAS

R..., jeune cultivateur de 24 ans, domicilié à Ankazobe, paludéen chronique, admis au service de Chirurgie viscérale CHU Ampefiloha Antananarivo pour tuméfaction de l'hypochondre gauche.

Le début de la maladie remonte le 27 mars 1998 par une douleur abdominale brutale localisée au niveau de l'hypochondre gauche après coup de patte de zébu. La douleur fût transitoire ; quelques jours plus tard, apparition d'une tuméfaction de l'hypochondre gauche qui augmente progressivement de volume et qui atteint toute la région abdominale en quinze jours empêchant l'alimentation, sans trouble de transit ni de signes urinaires, justifiant une consultation à l'Hôpital de Bejofo-Mahitsy en avril 1998 et nécessitant une hospitalisation de 15 jours.

Traitement reçu : antibiotique-antiinflammatoire suivi d'une ponction de la tuméfaction qui ramène du sang noirâtre.

Toutefois, la tuméfaction continue d'augmenter de volume et s'accompagne d'anorexie, de douleur à la marche, d'amaigrissement et de dyspnée d'effort : d'où son admission au service de Médecine CHU Befelatanana Antananarivo le 22 mai 1998.

À l'examen, on notait une augmentation de volume de l'abdomen accompagnée d'un signe de flot évoquant une énorme masse abdominale fluctuante mal délimitée.

Absence d'adénopathie palpable. Tension artérielle égale à 12/9 mm Hg.

Ainsi, le patient a été transféré au service de Chirurgie viscérale du CHU Ampefiloha Antananarivo le 2 juin 1998.

Le cliché d'abdomen sans préparation met en évidence une énorme opacité de tonalité hydrique du flanc gauche donnant un effet de masse sur le cadre colique, sans image de calcification visible.

L'échographie abdominale réalisée le 8 juin 1998 montrait une volumineuse structure liquidienne, multicloisonnée, à contours réguliers, intéressant l'hypochondre gauche, les flancs et l'hypogastre.

La rate n'a pas été visualisée. Par contre, foie, vésicule, voies biliaires, pancréas et reins sans anomalie. Absence d'épanchement péritonéal et d'adénopathie abdominale profonde visibles. Au total, on a évoqué un volumineux kyste splénique ou mésentérique.

À l'urographie intraveineuse avec cystographie, on notait un discret retard d'opacification des cavités rénales gauches avec effet de masse modéré sur l'uretère lombo-iliaque correspondant et sur la ­vessie.

La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose (23 000 GB) à polynucléose neutrophile à 91 %. Pas de notion d'anémie. On notait une accélération de la vitesse de sédimentation des hématies (73 mm à la 1re Heure).

Présence de trophozoites jeunes de plasmodium Falciparum (500 H.P/µl) à la goutte épaisse et au frottis sanguin.

La sérologie de la toxoplasmose était positive et de la bilharziose négative.

Sans diagnostic précis, la laparotomie médiane a été pratiquée le 2/07/1998 montrant un volumineux kyste adhérent à la paroi abdominale antéro-latérale gauche, à la coupole diaphragmatique correspondante, au flanc gauche et à l'hypochondre droit. Cette masse refoule l'estomac et les anses digestives vers la droite. Après ponction préalable, l'ouverture du kyste fait apparaître un liquide noirâtre abondant de 10 litres environ. Après libération de multiples adhérences, il s'agit d'un kyste qui se développait aux dépens de la face postérieure et inférieure de la rate mesurant 30 cm de long sur 20 cm de large et pesant 1 800 g. L'axe spléno-portal était normal.

On décidait de pratiquer une splénectomie totale suivie d'une fermeture plan par plan sur drains dans la loge splénique et dans la loge sous-hépatique après toilette péritonéale.

Après antibiothérapie en perfusion, calcium en intra-veineuse directe et chloroquine per os, les suites opératoires étaient simples.

L'étude histologique de la pièce opératoire confiée à l'Institut Pasteur de Madagascar mettait en évidence une rate congestive qui présentait une paroi kystique fibreuse infiltrée d'une réaction inflammatoire assez importante et polymorphe avec congestion vasculaire très marquée et hyperplasie capillaire et endothéliale. Le kyste n'est pas bordé d'un épithélium et sa lumière contient une nappe fibrino-hémorragique et inflammatoire. La recherche de parasites et de prolifération cellulaire suspecte est négative.

Ainsi, il s'agit d'un aspect histologique d'un pseudokyste inflammatoire de la rate.

DISCUSSION

Le pseudokyste de la rate et le kyste secondaire de la rate sont des pathologies très rares, souvent d'origine traumatique constituant l'étape finale d'un hématome intrasplénique ou d'un infarctus. En effet, le cas de notre patient en est le premier observé dans le CHU Ampefiloha Antananarivo. Et Teneriello et coll. l'affirment [1] ; en effet, ils représentent 10 % des kystes de la rate non parasitaire bénins [2].

Cliniquement, l'évolution de la maladie est rapide marquée par l'apparition d'une masse abdominale, succédant à une douleur abdominale intense, transitoire, localisée au niveau de l'hypochrode gauche, sans troubles digestifs ni de signes urinaires associés.

Le diagnostic est échographique, visualisant une formation kystique bien limitée [1], toutefois, c'est un examen non spécifique quant à la nature de ce kyste.

Par conséquent, selon Heintza-Jungingert, on peut évoquer soit :

  • des kystes du mésentère qui sont des formations uni ou multi-cloisonnées, grossièrement arrondies, à contenu séreux ou mucoïde avec renforcement postérieur [3], [4] ;
  • un hémangiome caverneux géant de la rate qui présente des divers aspects échographiques pouvant être hyperéchogènes homogènes, transonores avec renforcement postérieur ou bien mixtes inhomogènes avec alternance de zones hyper et hypoéchogènes correspondant à des remaniements nécrotico-hémorragiques [5]. La multiplicité des aspects échographiques explique la difficulté diagnostique de l'hémangiome splénique qui peut faire discuter un lymphangiome kystique ou un hamartome de la rate. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) semble être aujourd'hui la technique la plus fiable dans le diagnostic d'hémangiome splénique montrant typiquement un hyposignal T1 et un hypersignal T2 s'accentuant sur les échos successifs [5].
  • dans les zones endémiques, les vrais kystes parasitaires de la rate tels toxoplasmose et kystes hydatiques s'opposent au pseudokyste par l'existence d'un revêtement épithélial [6]. Concernant notre cas, la positivité de la sérologie de la toxoplasmose pourrait être liée à une contamination antérieure. En outre, l'aspect échographique du kyste hydatique n'est typique que lorsque le décollement de la membrane proligère lui confère un contour dédoublé, mais il évolue rapidement vers une structure multicloisonnée ; ainsi, le contexte biologique ou l'existence d'autres localisations en par­ticulier hépatiques permettra d'évoquer le diagnostic [4].

Devant cette difficulté diagnostique, l'intervention chirurgicale complétée par l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire trancheront le problème.

Pour le cas de notre patient, il s'agit d'un pseudo-kyste de la rate. En effet, au point de vue histologique, il ne possède pas d'épithélium [7]. Son contenu peut être séreux, hémorragique, inflammatoire. Les cas les plus fréquents sont les hématomes enkystés consécutifs à l'évolution d'un infarctus ou à la rupture d'une rate pathologique.

De plus, l'étude tomodensitométrique d'un pseudokyste de la rate montrait une formation arrondie, bien limitée, hypodense par rapport au parenchyme splénique voisin, et dont le contenu grossièrement liquidien, plus ou moins homogène, n'était pas rehaussé par le produit de contraste. En revanche, on observe souvent après injection de produit de contraste, une couronne hyperdense qui circonscrit la lésion, en rapport avec la réaction inflammatoire périphérique [7]. Toutefois, c'est un examen qui coûte très cher à Madagascar en raison de problème socio-économique.

L'étiologie de cette affection est souvent traumatique. En effet, 28 % des traumatismes de la rate sont à l'origine de pseudokystes [8], et 30 % selon Smith [9].

Concernant le traitement, notre attitude thérapeutique était pratiquement superposable à celle observée dans la littérature.

Si les petits pseudokystes post-traumatiques asymptomatiques inférieurs à 4 cm peuvent évoluer avec le temps de 3 à 36 mois, les volumineuses formations kystiques et multifocales constituent l'indication d'une splénectomie totale [10] qui est le traitement de choix, sauf chez l'enfant (Splenectomie partielle). En outre, Feliciotti et coll. ont rapporté en 1996 le succès d'un premier cas traité par une cœlio-chirurgie [10].

CONCLUSION

Le diagnostic de pseudokyste de la rate, quoique rare, doit être évoqué devant un problème étiologique de volumineuse masse abdominale.

L'indication chirurgicale s'impose pour prévenir les complications telles rupture hémorragique, infection, mécanique, calcification.


Figure 1. Tuméfaction abdominale majeure.
Large tumefaction of the abdomen.


Figure 2. Coupes échographiques de l'hypochondre gauche montrant la masse à contenu liquidien, multicloisonné à contenu échogène déchiré.
Ultrasound through the left hypocondrium disclosing a fluid-filled multiple septated mass with an echogenic content.


Figure 3. Aspect macroscopique du pseudokyste géant de la rate.
Gross aspect of a giant pseudocyst of the spleen.


REFERENCE(S)

[1] Teneriello FL, Teneriello GF, Del Grande E, Della Casa U, Clazzer W, Borghese M, Anania F, Serracino Inglott F, Picchiotti R. Non-parasitic splenic cysts. Giornale di chirurgia 1997 ; 18 : 222-8.

[2] Jego P, Hamidou M, Horhant P, Girard L, Strat AL, Lancien G, Grosbois B, Leblay R. Epidermoid cyst of the spleen, 2 cases.

[3] Heintz A, Junginger T. Laparoscopic surgery for hepatic, splenic and mesenteric cysts. Deutsche Medizinische Wochens chrift 1995 ; 120 : 201-4.

[4] Bruneton JN, Matter D, Benozio M, Senecail B. Échographie en pathologie tumorale de l'adulte. Édition Masson 1984 : 78-79

[5] Jouini S, Ben Hajel H, Menif E, Sehili S, Souissi M, Hafsia M, Landoulsi H, Hendaoui L, Ben Jaafar M. Hémangiome caverneux géant de la rate. Intérêt de l'écho-Doppler. JEMU 1995 ; 16 : 128-131.

[6] Rohr S, Trometta V, Maloisel F, Becneur F, Chenard MP, Meyer CH. Les kystes vrais bénins non parasitaires de la rate : du diagnostic au traitement. Journal de Chirurgie 1995 ; 132 : 467-471.

[7] Rohmer P, Manzoni J.M, Coche G, Ballarini P, Weill F. La rate In Tomodensitométrie corps entier. Éditions Vigot 1985 ; 295-301.

[8] Amicucci G, Sozio M, Sozio A, Bocchio M, Rizzo FM. Primary cysts of the spleen: a case report. Annali Italiani di Chirurgia 1996 ; 67 : 689-91.

[9] Smith DR. An unusual presentation of post-traumatic pseudocyst of the spleen; case report. Alabama Medecine 1996 ; 65 : 26-8.

[10] Feliociotti F, Sottili M, Guerrieri M, Paganini AM, Lezoche E. Conservative ultrasound-guided laparoscopic treatment of post-traumatic splenic cysts: report of two cases. Surgical Laparoscopy and Endoscopy 1996 ; : 322-5.


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