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Journal d'Echographie et de Médecine par Ultrasons
Vol 20, N° 2-3  - mai 1999
p. 110
Doi : JEMU-05-1999-20-2-3-0245-5552-101019-ART89
Tumeurs du foie. Corrélations anatomo-radiologiques
 
Abdomen

Mise au point / Abdomen

Journal d'Échographie et de médecine du sport 1999; 20: 110-112
© Masson, Paris, 1999

C. L'Herminé(1)

(1)Service de Radiologie, Hôpital C. Huriez, CHRU, 59037 Lille Cedex


Le diagnostic des tumeurs du foie pose un problème quotidien important par sa fréquence et l'importance qu'il y a à savoir distinguer une tumeur bénigne d'une tumeur maligne primitive ou secondaire.

Grâce au progrès des méthodes d'exploration: échographie, scanner spiralé et IRM, ces lésions sont actuellement beaucoup mieux détectées et à un stade de plus en plus précoce et leur séméiologie est également mieux connue et plus précise, basée principalement sur la structure anatomique des différentes tumeurs et leur particularité circulatoire.

Les principales caractéristiques anatomiques des tumeurs du foie et leur incidence sur la séméiologie radiologique méritent donc d'être rappelées.

Les principales tumeurs bénignes du foie sont représentées par l'hémangiome, l'hyperplasie nodulaire focale, l'adénome hépatique, l'hamartome biliaire ou mixte, le cystadénome biliaire.

Les tumeurs malignes sont représentées principalement par le carcinome hépato-cellulaire, le cholangio-carcinome et les métastases, les autres types de tumeurs telles que sarcome embryonnaire, hémangiosarcome ou hémangioréticulome épithélioïde étant tout à fait exceptionnelles.

L'hémangiome hépatique

Il existe en fait deux formes radiologiques différentes de l'hémangiome hépatique qui correspondent vraisemblablement aux deux aspects anatomopathologiques décrits classiquement: l'hémangiome caverneux et l'hémangiome capillaire.

L'hémangiome caverneux: c'est la lésion la plus fréquente dont la séméiologie est bien connue, il comporte de très nombreuses petites cavités vasculaires séparées par de multiples cloisons fibreuses responsables des multiples interfaces liquide/solide qui lui donnent son aspect classique hyperéchogène. Cette tumeur est remplie de sang, ce qui explique son signal IRM fortement hypo-intense en T1 et fortement hyper-intense en T2: c'est donc bien une tumeur vasculaire mais ce n'est pas une tumeur «hypervascularisée», c'est à dire qu'il n'y a pas d'hyperdébit, les artères nourricières ne sont pas dilatées et la circulation intra-tumorale est au contraire très lente. De ce fait, en scanner spiralé, la tumeur ne se rehausse pas au stade artériel de l'injection à l'exception de quelques petites cavités vasculaires périphériques qui s'opacifient lentement et progressivement de façon centripète à la face veineuse et pendant les deux ou trois minutes suivantes, le rehaussement complet n'étant obtenu que tardivement, cinq, dix ou quinze minutes après l'injection.

Les cloisons fibreuses sont d'autant plus développées que l'angiome est plus volumineux donnant à la lésion un aspect hétérogène avec parfois dans les gros angiomes une âme fibreuse centrale, arrondie, ovalaire ou en «carte de géographie» fortement hypo-échogène, hypodense ou hypo-intense, pouvant rester non rehaussée même sur les clichés tardifs.

L'hémangiome capillaire contient au contraire peu de fibrose et des espaces vasculaires soit volumineux soit très nombreux où le sang circule beaucoup plus rapidement: il s'agit toujours d'une tumeur vasculaire ayant le même aspect hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2 en IRM mais cette fois la lésion est «hypervascularisée», c'est à dire que les artères nourricières sont dilatées et son débit circulatoire est rapide. Cette lésion est le plus souvent iso ou hypo-échogène en échographie. En scanner spiralé, elle se rehausse totalement ou partiellement de façon identique à l'aorte au stade artériel de l'injection et son rehaussement suit exactement le rehaussement aortique à tous les stades de l'injection. Dans 3O % des cas environ, elle rétentionne plus ou moins le produit de contraste à la phase tardive et reste donc hyper-rehaussée par rapport au foie comme c'est le cas habituellement pour l'hémangiome caverneux. Cette forme particulière de l'hémangiome du foie est plus rare et correspond toujours à de petits angiomes dont le diamètre est habituellement inférieur à 2 cm. Néanmoins cet aspect atypique doit être bien connu car il pourrait prêter à confusion avec les autres tumeurs hypervasculaires que sont classiquement l'hépatocarcinome, l'adénome ou l'hyperplasie nodulaire focale.

L'hyperplasie nodulaire focale

C'est une lésion fréquente particulièrement chez la femme jeune, de taille variable, parfois multiple et quelquefois associée à un hémangiome. C'est un nodule hépatocytaire constitué d'hépatocytes normaux qui se distingue de l'adénome par la présence de tissu fibreux, de cellules de Kupffer et de canaux biliaires. Typiquement, l'hyperplasie nodulaire focale comporte un hile vasculaire central par où pénètre l'artère nourricière qui émet ensuite des prolongements radiaires à disposition centrifuge au sein de la lésion. Cette artère est entourée d'un tissu fibro-conjonctivo-vasculaire plus ou moins abondant et plus ou moins richement vascularisé par des petits vaisseaux où le débit circulatoire est lent alors qu'il est au contraire très rapide dans le nodule hépatocytaire. Sur l'imagerie en coupe, l'HNF comporte donc trois zones différentes de dedans en dehors: l'artère centrale, le tissu fibro-conjonctif qui l'entoure et le nodule hépatocytaire. Enfin en dehors, il n'y a pas de limite nette entre le nodule hépatocytaire et le foie sain adjacent, c'est à dire qu'il n'y a pas de capsule.

Dans les formes typiques, ces trois zones peuvent être reconnues en imagerie :

  • Le nodule tumoral lui-même est plus ou moins iso-échogène, isodense et iso-intense au parenchyme hépatique spontanément, seuls les échos précoces du T2 mettant en évidence une discrète hyper-intensité.
  • La zone fibreuse centrale est hypo-échogène, spontanément hypodense, hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2.
  • Quant à l'artère centrale, elle est quelquefois visible sous forme d'un flux systolique central enregistré en écho-doppler ou d'un rehaussement ponctiforme à la phase artérielle du scanner spiralé.

Après injection, la tumeur se rehausse fortement et de façon éphémère au stade artériel cependant que le hile central ne se rehausse pas. Au temps tardif, la tumeur redevient isodense ou iso-intense au parenchyme hépatique cependant que le hile se rehausse de façon plus ou moins importante sur les clichés tardifs.

L'adenome hépatique

C'est une tumeur rare formée d'hépatocytes normaux fortement vascularisée par l'artère hépatique qui se distingue de l'HNF par le fait qu'elle ne contient pas de fibrose ni de canaux biliaires ni de cellules de Kupffer et que sa vascularisation se fait surtout par des artères périphériques qui émettent des prolongements radiaires pénétrant la tumeur de dehors en dedans de façon centripète. Elle peut être entourée d'une capsule et comporter des zones de nécrose intra-tumorales éventuellement hémorragiques. Il s'agit d'une lésion homogène ou hétérogène en échographie et en scanner, se rehaussant de façon importante et plus ou moins éphémère au stade artériel de l'injection, le plus souvent hyper-intense en T1 et en T2 en IRM, comportant des néovaisseaux artériels plus ou moins volumineux et plus ou moins nombreux, dans tous les cas absolument indifférenciable d'un hépatocarcinome. Seule la vascularisation de type radiaire centripète à point de départ périphérique serait assez évocatrice de l'adénome mais ce signe n'est vraiment appréciable qu'en artériographie et il peut s'observer également dans l'hépatocarcinome.

L'hamartome biliaire

C'est une petite tumeur bénigne ne dépassant pas le plus souvent 1 cm de diamètre, voire infra-centimétrique, unique ou multiple et donc souvent méconnue en raison de sa petite taille, le plus souvent hypo-échogène, hypodense spontanément et hypovasculaire. Sur le plan anatomo-pathologique, ces lésions sont caractérisées par une hyperplasie des canaux biliaires comportant des lésions fibrokystiques et parfois désignées sous le nom de complexe de Von Meyenburg. Elles peuvent être associées à des kystes biliaires ou une maladie polykystique.

Le cystadenome biliaire

Se présente comme un kyste biliaire simple mais il comporte une paroi bordée par un épithélium biliaire et peut dégénérer en cystadénocarcinome. Le diagnostic repose donc sur la mise en évidence d'une paroi de quelques mm d'épaisseur qui permet de le différencier d'un kyste biliaire simple et qui s'associe parfois à des cloisons intra-kystiques, voire à des nodules intra-luminaux qui évoquent alors fortement la dégénérescence.

Le diagnostic entre cystadénome biliaire et un kyste biliaire compliqué d'hémorragie intra-kystique est particulièrement difficile car un kyste biliaire qui a saigné peut comporter des cloisons intra-kystiques et une paroi plus ou moins épaisse: il peut donc ressembler tout à fait à un cystadénome biliaire. Le diagnostic de cette lésion doit faire également discuter un kyste hydatique, un abcès, un hématome ou une tumeur kystique.

Le carcinome hepato-cellulaire

C'est une tumeur plus ou moins hypervascularisée par voie artérielle, comportant des néo-vaisseaux et parfois des fistules artério-portes intra-tumorales. Les tumeurs volumineuses sont souvent hétérogènes, comportant des foyers de nécrose alors que les petits hépatocarcinomes sont le plus souvent homogènes et peuvent être détectés même à un stade centimétrique grâce à leur rehaussement précoce à la phase artérielle du scanner spiralé. À un stade de début cependant, l'hépatocarcinome peut être hypovasculaire ce qui doit s'avérer pour certains auteurs dans environ 10 % des cas. Au cours de l'évolution, l'hépatocarcinome a tendance à envahir la veine porte ou la veine sus hépatique, entraînant une thrombose porte tumorale. Une thrombose porte cruorique peut également être associée à un hépatocarcinome et la survenue d'une thrombose porte sur cirrhose constitue parfois le signe révélateur. En raison du fait que les hépatocytes ont tendance à se charger de graisse, l'hépatocarcinome est souvent hyper-intense ou iso-intense en T1 (60 à 80 % des cas), ce qui constitue un bon signe différentiel permettant de distinguer l'hépatocarcinome des autres tumeurs du foie. Cette hyper-intensité pourrait être due également à la présence de cuivre intra-tumoral. Il peut parfois être encapsulé comme l'adénome. En imagerie, il apparaît parfois entouré d'un anneau hypo-échogène en échographie et hypo-dense en T1 en IRM qui correspond en fait à une pseudo-capsule due à un oedème péri-lésionnel.

L'hépatocarcinome fibro-lamellaire est une variété anatomique rare de l'hépatocarcinome caractérisée par la présence d'une âme fibreuse centrale émettant des travées radiaires intra-tumorales et parfois la présence de calcifications.

Le cholangio-carcinome

Est une tumeur plus rare, de siège souvent sus hilaire qui s'accompagne parfois de sténoses des canaux biliaires lobaires ou segmentaires avec dilatations en amont. Elle présente une hypervascularisation artérielle variable souvent discrète et limitée à la périphérie de la tumeur, alors que la majeure partie de la lésion est hypovasculaire. Elle est le siège d'une importante réaction fibreuse pouvant éventuellement se calcifier.

Les metastases

Lorsqu'elles sont hypervasculaires (rein, sein, thyroïde, tumeur endocrine, tumeur conjonctive), elles sont difficiles à distinguer d'un hépatocarcinome. Les métastases de tumeur carcinoïde sont souvent modérément hypervascularisées, principalement en périphérie et ont un aspect en cocarde.

La plupart des métastases sont hypovasculaires, apparaissant hypodenses par rapport au parenchyme hépatique sur la série portale du scanner après injection. À noter que les contours de la lésion sont parfois soulignés par un discret anneau de rehaussement qui redevient hypodense par rapport au foie et par rapport à la lésion sur les clichés tardifs: cet aspect est habituellement considéré comme caractéristique de lésion secondaire. En IRM, les métastases sont hypo-intenses en T1 et hyper-intenses en T2. Seules les métastases des mélanomes peuvent parfois être hyper-intenses en T1. Les métastases de cancer muci-sécrétant (côlon, ovaire) peuvent être hyper-échogènes et calcifiées.


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