Article

PDF
Accès au texte (PDF)
Service d'aide à la décision clinique
Publicité


Article gratuit !

Annales d'Endocrinologie
Vol 66, N° 1  - février 2005
pp. 24-27
Doi : AE-02-2005-66-1-0003-4266-101019-200500377
Tumeurs gonadiques sécrétant des stéroïdes
Micropolycystic ovaries and insulin-resistance syndrome
 

Ph. Chanson
[1] Service d’Endocrinologie et des Maladies de la Reproduction, Hôpital Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre. philippe.chanson@bct.ap-hop-paris.fr

Tumeurs testiculaires secrétant des stéroïdes
Tumeurs testiculaires sécrétant des estrogènes

  • La gynécomastie. En cas de tumeur testiculaire sécrétant des estrogènes, le signe principal amenant à découvrir la maladie est la gynécomastie [1]. Beaucoup plus rarement, c’est à l’occasion d’une infertilité liée à une azoospermie, ou encore d’un hypogonadisme, qu’est fait le diagnostic Devant une gynécomastie uni ou souvent bilatérale (volontiers associée à une hyperpigmentation des aréoles mamelonaires), l’hypothèse d’une hypersécrétion des estrogènes (avec l’hypersécrétion d’hCG) reste la « hantise » des cliniciens… même si cette étiologie est finalement rare à côté des gynécomasties physiologiques de l’adolescent ou du vieillard, des gynécomasties médicamenteuses ou celles en rapport avec une hyperprolactinémie, une pathologie hépatique ou rénale ou encore une hyperthyroïdie.
  • Dans le cas de l’hypersécrétion des estrogènes, le tableau est souvent associé à une diminution de la libido.
  • Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une augmentation de l’estradiolémie et d’une diminution des concentrations de gonadotrophines (en particulier la FSH). La réponse des gonadotrophines (en particulier la FSH) au test à la LHRH est diminuée [2], [3]. La testostérone est souvent diminuée également et ce d’autant que l’estradiolémie est haute [4]. Le test à l’hCG qui, lorsqu’il montre une augmentation exagérée des concentrations d’estradiol plasmatique est évocateur du diagnostic de leydigome [4], [5].
  • Comment s’explique le profil hormonal de ces tumeurs ? La sécrétion tumorale d’estradiol est liée à une aromatisation excessive de la testostérone. L’augmentation de l’estradiol provoque une inhibition de la sécrétion des gonadotrophines et donc des fonctions testiculaires exocrines et endocrines avec une réduction de la spermatogénèse et réduction de l’amplitude des pics de LH à l’origine d’une diminution des concentrations de testostérone. Une sécrétion d’inhibine B par les tumeurs à cellules de Leydig est également possible qui pourrait expliquer l’inhibition supérieure de la FSH par rapport à la LH.
  • Si le diagnostic est évoqué devant une hyperestradiolémie, après l’indispensable palpation des testicules, souvent négative, l’examen complémentaire indispensable est, bien sûr, l’échographie testiculaire qui permet de mettre en évidence la lésion lorsque celle-ci n’a pas été retrouvée à la palpation, ce qui est assez fréquent compte-tenu de la petite taille de la lésion [6] [7] [8].
  • Les tumeurs à cellules de Leydig (leydigomes) constituent seulement 3 % des tumeurs testiculaires [9] prenant origine dans les cellules de Leydig. La grande majorité (90 %) sont bénignes et produisent habituellement des stéroïdes [10], [11]. C’est la raison pour laquelle chez l’adulte ces tumeurs sont responsables d’une gynécomastie et chez l’enfant d’une puberté précoce.
  • Le traitement consiste en une énucléation chirurgicale chez l’enfant et une orchidectomie chez l’adulte. Chez 10 % à 15 % des adultes, une évolution vers la malignité peut être observée [9].

Tumeurs à cellules de Sertoli

  • Elles constituent un autre type de tumeurs stromales des gonades [12]. Elles sont extrêmement rares (moins de 1 % des tumeurs testiculaires).
  • Dans la plupart des cas, les tumeurs à cellules de Sertoli sont associées à des syndromes de néoplasie multiple comme le syndrome de Peutz-Geghers [13] [14] [15] ou le complexe de Carney [16].
  • Une minorité (15 %) sont malignes avec des métastases rétro-péritonéales, pulmonaires ou hépatiques.
  • La tumeur peut produire des estrogènes ou des androgènes.
  • Une orchidectomie est nécessaire, complétée par une radiothérapie ou une chimiothérapie éventuelle.

Tumeurs à cellules de Leydig ou à cellules de Sertoli chez l’enfant

  • L’hypersécrétion de testostérone chez un enfant est responsable d’une pseudo-puberté précoce avec virilisation, accélération de la croissance et de la maturation osseuse. La sécrétion des gonadotrophines est effondrée, même après stimulation par LHRH. La palpation testiculaire et l’échographie testiculaire permettent de mettre en évidence la tumeur à cellules de Leydig. Ces tumeurs sont plus souvent androgéno-sécrétantes, plus rarement des tumeurs à cellules de Sertoli.
  • Des mutations activatrices du récepteur de la LH ont été mises en évidence chez des enfants prépubères atteints de tumeurs masculinisantes à cellules de Leydig (mutation Asp58His responsable d’une hyperplasie leudigienne et d’une activation anormale de la stéroïdogénèse testiculaire [17]. L’activation spontanée de la protéine Gsα a également été mise en évidence dans certaines pseudo-pubertés précoces masculines entrant dans le cadre d’un syndrome de McCune-Albright [18]. Ce type de mutation activatrice de la protéine Gsα (Arg201Cys n’a été identifiée que dans une seule tumeur à cellules de Leydig féminisante de l’adulte) [19].

Tumeurs ovariennes sécrétant des stéroïdes

Les tumeurs ovariennes sécrétant des stéroïdes entrent dans 4 grandes catégories : tumeur de la granulosa, thécomes, tumeurs à cellules de Leydig-Sertoli et tumeurs à cellules stéroïdiennes lipidiques [20], [21].

Tumeurs de la granulosa

  • Ce sont les plus fréquentes des tumeurs fonctionnelles malignes de l’ovaire. Elles sont quasiment toujours estrogéno-sécrétantes, plus rarement virilisantes. Elles surviennent à tout âge, sont plus fréquentes chez les femmes entre 30 et 50 ans. Rarement (5 % des cas) elles surviennent chez des filles plus jeunes.
  • Tableau clinique.
    • Les symptômes sont différents selon l’âge de la patiente. Chez les filles jeunes, le tableau est celui d’une pseudo-puberté précoce iso-sexuelle alors que chez les femmes en période d’activité génitale, le tableau se manifeste par des troubles des règles à type d’aménorrhée ou de ménométrorragies. Il existe parfois une augmentation de la taille des seins. Chez les femmes ménopausées, le tableau est celui d’un saignement vaginal secondaire à une hyperplasie endométriale. 10 % à 20 % des femmes ayant ce type de tumeur développent une hyperplasie ou un carcinome. Les tumeurs de la granulosa sécrétant des androgènes sont associées à un hirsutisme de début rapide.
  • Les tumeurs de la granulosa sont bilatérales chez 5 % des patientes. Les lésions sont généralement de petite taille, solides, encapsulées et situées dans le cortex ovarien alors que les tumeurs plus volumineuses peuvent parfois occuper tout l’ovaire et devenir kystiques. Les tumeurs virilisantes sont souvent kystiques.
  • Les cellules néoplasiques ressemblent aux cellules de la granulosa normales. L’inhibine est exprimée dans les tumeurs bénignes et ne l’est pas dans les tumeurs malignes [22]. L’hormone anti-mullérienne est un marqueur utile pour ce type de tumeur [23].
  • Une ovariectomie unilatérale est généralement proposées dans les premiers stades de la maladie. Les tumeurs de la granulosa ont un faible potentiel malin avec une survie à 5 ans supérieure à plus de 90 %. Elles récidivent dans 10 % à 33 % des cas et des récidives tardives peuvent être observées. Le pronostic est moins bon lorsque les tumeurs font plus de 5 cm.

Thécomes

  • Ils sont très rares, représentant environ 2 % à 3 % de toutes les tumeurs ovariennes. Ils sont trouvés principalement en péri-ménopause et après la ménopause.
  • La plupart des thécomes fonctionnels sont estrogéno-secrétants et quelques-uns, plus rarement, virilisants et vont donc se manifester par un saignement utérin anormal ou une masse abdominale ou une hyperplasie endométriale [24]. Ce sont des tumeurs solides, blanches ou jaunes avec quelquefois des kystes ou des zones calcifiées. Elles sont bilatérales chez 5 % des patients. Elles sont considérées comme bénignes et leur exérèse permet la guérison.

Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig (aussi appelées androblastomes ou arénoblastomes)

  • Elles surviennent chez la femme autour de 30-40 ans.
  • Dans la moitié des cas, elles sont associées à des signes d’hyperandrogénie (hirsutisme et virilisation), en rapport avec l’hypersécrétion de testostérone [24], [25]. Quelques patientes ont des signes d’hyperandrogénie par aromatisation périphérique des androgènes. Elles ont alors une oligoménorrhée ou une aménorrhée et parfois des signes de « déféminisation ».
  • La concentration de testostérone est élevée contrairement au tableau de dystrophie ovarienne polykystique où une production d’androstènedione est associée [26]. Il y a généralement peu ou pas d’androstènedione sécrétée en excès. À la différence des tumeurs surrénaliennes masculinisantes, les concentrations de DHEA et de delta 4 androstènedione sont basses.
  • Ces tumeurs sont unilatérales dans 95 % des cas. Elles sont généralement bénignes. Parfois, on peut observer la cohabitation de tumeurs de Leydig et de tumeurs de la granulosa.

Tumeurs à cellules stéroïdiennes lipidiques

  • Ce sont des tumeurs stromales qui ont un cytoplasme abondant, clair ou granulaire [20], [27]. Lorsque l’on identifie des cristaux de Reinke, la tumeur est appelée tumeur à cellules de Leydig [27].
  • Les tumeurs à cellules lipidiques sont rares (moins de 0,1 % de toutes les tumeurs ovariennes). Elles sont généralement observées chez les femmes de la cinquantaine.
  • Le plus souvent, elles sont virilisantes (75 % des cas), et plus rarement estrogéniques. La testostérone est élevée.
  • L’évolution se fait souvent dans le sens de la malignité. La présence de cristaux de Reinke est donc un important élément diagnostique et pronostique.

Difficultés diagnostiques

Les tumeurs virilisantes de l’ovaire peuvent poser des problèmes de diagnostic positif et de diagnostic topographique.

  • Le diagnostic positif est grandement aidé par la mesure de la testostérone. Lorsque celle-ci dépasse 2 ng/ml, surtout lorsque l’hirsutisme, chez la patiente, est d’apparition récente, le diagnostic de tumeur virilisante de l’ovaire et en particulier d’arhénoblastome est très vraisemblable [26], [28]. Généralement, la delta-4-androstènedione est peu élevée.
  • La deuxième difficulté réside dans le diagnostic topographique compte tenu de la petite taille de ces tumeurs. Parfois, elles sont trop petites pour être détectées par l’échographie. En effet, la taille de la tumeur doit être d’au moins 0,5 cm pour permettre une détection par une échographie trans-vaginale et de 2 cm en cas d’échographie pelvienne [28]. La cathétérisation sélective des veines ovariennes peut apporter des informations intéressantes dans ce contexte [26], [29] [30] [31]. Dans un cas, une mesure peropératoire de la testostérone a permis de faire le diagnostic de localisation de la tumeur [31].

Références

[1]
Braunstein GD 1993 Gynecomastia. N Engl J Med ; 328 : 490-5.
[2]
Veldhuis JD, Sowers JR, Rogol AD, Klein FA, Miller N, Dufau ML 1985 Pathophysiology of male hypogonadism associated with endogenous hyperestrogenism. Evidence for dual defects in the gonadal axis. N Engl J Med ; 312 : 1371-5.
[3]
Kuhn JM, Duranteau L, Rieu MA, Lahlou N, Roger M, Luton JP 1994 Evidence of oestradiol-induced changes in gonadotrophin secretion in men with feminizing Leydig cell tumours. Eur J Endocrinol 131 : 160-6.
[4]
Kuhn JM, Mahoudeau JA, Billaud L, et al. 1987 Evaluation of diagnostic criteria for Leydig cell tumours in adult men revealed by gynaecomastia. Clin Endocrinol (Oxf) 26 : 407-16.
[5]
Kuhn JM, Reznik Y, Mahoudeau JA, et al. 1989 hCG test in gynaecomastia: further study. Clin Endocrinol (Oxf) 31 : 581-90.
[6]
2000 Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 12-2000. A 60-year-old man with persistent gynecomastia after excision of a pituitary adenoma. N Engl J Med 342 : 1196-204.
[7]
Haas GP, Pittaluga S, Gomella L, et al. 1989 Clinically occult Leydig cell tumor presenting with gynecomastia. J Urol 142 : 1325-7.
[8]
Hendry WS, Garvie WH, Ah-See AK, Bayliss AP 1984 Ultrasonic detection of occult testicular neoplasms in patients with gynaecomastia. Br J Radiol 57 : 571-2.
[9]
Gabrilove JL, Nicolis GL, Mitty HA, Sohval AR 1975 Feminizing interstitial cell tumor of the testis: personal observations and a review of the literature. Cancer 35 : 1184-202.
Kim I, Young RH, Scully RE 1985 Leydig cell tumors of the testis. A clinicopathological analysis of 40 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol 9 : 177-92.
Cheville JC, Sebo TJ, Lager DJ, Bostwick DG, Farrow GM 1998 Leydig cell tumor of the testis: a clinicopathologic, DNA content, and MIB-1 comparison of nonmetastasizing and metastasizing tumors. Am J Surg Pathol 22 : 1361-7.
Young RH, Koelliker DD, Scully RE 1998 Sertoli cell tumors of the testis, not otherwise specified: a clinicopathologic analysis of 60 cases. Am J Surg Pathol 22 : 709-21.
Coen P, Kulin H, Ballantine T, et al. 1991 An aromatase-producing sex-cord tumor resulting in prepubertal gynecomastia. N Engl J Med 324 : 317-22.
Proppe KH, Scully RE 1980 Large-cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis. Am J Clin Pathol 74:607-19.
Tetu B, Ro JY, Ayala AG 1991 Large cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis. A clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study of two cases. Am J Clin Pathol 96 : 717-22.
Carney JA, Gordon H, Carpenter PC, Shenoy BV, Go VL 1985 The complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine overactivity. Medicine (Baltimore) 64 : 270-83.
Martin MM, Wu SM, Martin AL, Rennert OM, Chan WY 1998 Testicular seminoma in a patient with a constitutively activating mutation of the luteinizing hormone/chorionic gonadotropin receptor. Eur J Endocrinol 139 : 101-6.
Fragoso MC, Latronico AC, Carvalho FM, et al. 1998 Activating mutation of the stimulatory G protein (gsp) as a putative cause of ovarian and testicular human stromal Leydig cell tumors. J Clin Endocrinol Metab 83 : 2074-8.
Liu G, Duranteau L, Carel JC, Monroe J, Doyle DA, Shenker A 1999 Leydig-cell tumors caused by an activating mutation of the gene encoding the luteinizing hormone receptor. N Engl J Med 341 : 1731-6.
Fox H 1985 Sex cord-stromal tumours of the ovary. J Pathol 145 : 127-48.
Yeh I-T, Zaloudek C, Kurman RJ 2000 Functioning tumors and tumor-like conditions of the ovary. In: Becker KL (ed) Principles and Practice of Endocrinology & Metabolism, edn 3. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 1009-15.
Kommoss F, Oliva E, Bhan AK, Young RH, Scully RE 1998 Inhibin expression in ovarian tumors and tumor-like lesions: an immunohistochemical study. Mod Pathol 11 : 656-64.
Long WQ, Ranchin V, Pautier P, et al. 2000 Detection of minimal levels of serum anti-Mullerian hormone during follow-up of patients with ovarian granulosa cell tumor by means of a highly sensitive enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Endocrinol Metab 85 : 540-4.
Zhang J, Young RH, Arseneau J, Scully RE 1982 Ovarian stromal tumors containing lutein or Leydig cells (luteinized thecomas and stromal Leydig cell tumors)--a clinicopathological analysis of fifty cases. Int J Gynecol Pathol 1 : 270-85.
Young RH, Scully RE 1985 Ovarian Sertoli-Leydig cell tumors. A clinicopathological analysis of 207 cases. Am J Surg Pathol 9 : 543-69.
Friedman CI, Schmidt GE, Kim MH, Powell J 1985 Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors. Am J Obstet Gynecol 153 : 44-9.
Hayes MC, Scully RE 1987 Ovarian steroid cell tumors (not otherwise specified). A clinicopathological analysis of 63 cases. Am J Surg Pathol 11 : 835-45.
Lobo RA 1991 Ovarian hyperandrogenism and androgen-producing tumors. Endocrinol Metab Clin North Am 20 : 773-805.
Bricaire C, Raynaud A, Benotmane A, et al. 1991 Selective venous catheterization in the evaluation of hyperandrogenism. J Endocrinol Invest 14 : 949-56.
Moltz L 1993 Diagnosis of endocrinally active ovarian tumors. Int J Gynecol Pathol 12 : 170-2.
Regnier C, Bennet A, Malet D, et al. 2002 Intraoperative testosterone assay for virilizing ovarian tumor topographic assessment: report of a Leydig cell tumor of the ovary in a premenopausal woman with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 87 : 3074-7.




© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
Site pour réussir ses ecn : www.e-ecn.com | Site de contenu dédié aux médecins généralistes : www.mgconsulte.com | Plateforme de formation des infirmier(e)s : www.pratique-infirmiere.com
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article