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Échographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique
Préface
 

L’échographie a confirmé de longue date sa capacité à totalement transformer la surveillance anté-natale, sans concurrence crédible actuelle ou en vue. Pour la pathologie pelvienne, elle subit la concurrence d’autres techniques d’imagerie qui ont fait depuis la première édition de ce livre, il y a plus de 20 ans, des progrès majeurs, et tout particulièrement l’IRM. Pour autant, elle a elle-même bénéficié d’améliorations techniques et fait l’objet d’une expérience collective dont ce livre fait la synthèse brillante.

Arrivée à maturité en tant que technique, l’échographie est devenue un outil majeur d’étude de l’anatomie normale et de la pathologie macroscopique du pelvis. Elle peut même prétendre à une approche fonctionnelle de l’appareil génital féminin dans la mesure où elle est capable de scruter le nombre et le volume des follicules ovariens et la conséquence sur l’utérus du fonctionnement hormonal.

Enseignée comme elle est enseignée dans ce livre, autant pour les débutants que pour les opérateurs confirmés ou les utilisateurs expérimentés, l’échographie est une merveille de précision, un exemple de fonctionnement mental incluant un objectif – rendre service à la patiente, ne l’oublions pas –, un rationnel, une méthode, une analyse critique de l’image, une remise en perspective du résultat obtenu, son insertion dans une démarche diagnostique où l’échographie n’est pas isolée mais s’intègre dans un ensemble multiparamétrique dont la résolution dépasse bien souvent les traditionnels arbres simplificateurs. Il y a là la combinaison fascinante entre une technologie de haut niveau et une valeur ajoutée médicale liée à un acte intellectuel. La banalisation de l’examen fait quelquefois oublier le degré d’évolution de l’humanité qui lui a donné naissance, cette préface est l’occasion de remettre en mémoire cet exploit quotidien.

Comme toutes les technologies humaines, l’échographie est la meilleure des choses, mais elle peut être aussi la pire. Supposée rendre service au genre féminin, elle peut contribuer à lui nuire. Hors du champ de ce livre, le pire exemple en est le génocide (gynécocide) organisé qui est dans certains pays – mais les nôtres ne sont pas immunisés – la conséquence du diagnostic prénatal du sexe. Dans le champ de cet ouvrage, les risques indirects de nocivité ne manquent pas, et on peut en lister quelques-uns au risque de passer pour grognon.

La conclusion d’échographie normale n’est pas pertinente si la pathologie, pourtant sérieuse, n’est pas décelable par la technique. Le diagnostic de métrorragies par l’échographie sans examen clinique reste une faute médicale dont le prescripteur et l’opérateur partagent la responsabilité. Le cancer du col utérin débutant, pathologie curable à plus de 90 %, est un diagnostic endovaginal par vision au spéculum, outil moins cher et plus efficace que la sonde échographique introduite dans le même canal.

L’étude critique des images obtenues est le prérequis de toute imagerie. La lecture du chapitre sur les images trompeuses et artéfacts s’impose pour éviter d’entraîner la patiente dans une spirale nuisible et coûteuse d’examens paracliniques ou pire d’exploration chirurgicale. Plus encore que la connaissance de l’anatomie normale, la connaissance des variantes de l’anatomie normale évite des catastrophes psychologiques et médicales. Comme les fœtus, les utérus peuvent être qualifiés calomnieusement de « trop petits », ou « trop gros », ou « fibromateux » – imaginons une population adulte où tout individu de moins de 1 mètre 60, ou d’index de masse corporelle supérieur à 30, ou porteur d’une verrue sur le nez seraient considérés comme anormaux.

L’ignorance par le gynécologue des aspects pathologiques hors de sa discipline serait une erreur, même si l’absence de culture générale est un péché originel de la spécialisation. Ce livre montre comment l’échographie est un outil de réorientation vers d’autres spécialistes. Les radiologues savent que le pelvis est un HLM où cohabitent avec les gynécologues nombre de spécialistes pertinents, et pas seulement les urologues et les spécialistes de l’appareil digestif. L’examen du pelvis, qu’il soit clinique ou par imagerie, impose une large culture médicale de la pathologie pelvienne. La méningocèle n’est pas un kyste de l’ovaire. Le sarcome rétropéritonéal est une pathologie hautement spécifique où l’errement diagnostique et tout particulièrement la chirurgie partielle est une erreur fatale.

Il est courant d’affirmer que l’échographie a l’inconvénient de fournir des images difficilement réinterprétables. C’est vrai. Elle ne vaut, en tant qu’image et en tant que compterendu, que ce que vaut l’opérateur. Pour autant, le prescripteur reste responsable de l’interprétation globale ; pour décrypter le message échographique, il faut un bon appareil et deux cerveaux. On navigue ici entre deux extrêmes. D’un côté, l’échographie réalisée par le gynécologue qui en plus sera l’opérateur potentiel si la pathologie supposée est chirurgicale prive la patiente d’une indispensable vision critique extérieure. D’un autre côté, l’échographie réalisée par un radiologue ne disposant d’aucun renseignement clinique et sans vraie culture gynécologique est dangereusement déconnectée de son objet. La solution est simple, et se traduit dans la liste des auteurs de cet ouvrage : c’est en communiquant fortement entre eux que cliniciens et radiologues progressent au plus grand bénéfice des patients. Les uns et les autres apprennent à être plus précis et en même temps moins péremptoires – c’est le paradoxe du cercle vertueux de toute imagerie. Ce principe s’applique de fait à toutes les imageries du pelvis. Dans les pathologies à implication chirurgicale lourde comme l’endométriose profonde ou le cancer, la seule lecture d’un compte-rendu d’IRM n’est pas une information suffisante pour un opérateur rigoureux.

Un aspect fort du livre, traduit dans son titre, est sa contribution volontariste à l’insertion de l’échographie pelvienne dans le bon usage des techniques d’imagerie du pelvis féminin. On perçoit bien que cette technique simple, largement diffusée, peut être pensée comme un facteur de modération à l’emploi de techniques plus sophistiquées, plus coûteuses, moins accessibles. La complémentarité, et non la concurrence, de ces autres techniques, et tout particulièrement l’IRM, y est parfaitement établie. Il y est nettement précisé qu’un cancer utérin ne peut plus être traité sans IRM préopératoire. L’accessibilité encore insuffisante à cette dernière technique ne peut en aucun cas être une excuse à s’en dispenser. Sans avoir à rappeler que le ménisque du genou est un organe honorable mais un peu encombrant qui contribue à augmenter les délais d’attente pour une IRM, l’échographie bien comprise peut contribuer à en diminuer les indications discutables et laisser la place aux indications sérieuses.

La réédition d’un livre est toujours la tentation d’un flash back vers l’époque de sa première mouture : il y a plus de 20 ans, à une époque où l’échographie ne marchait déjà plus à quatre pattes mais où sa démarche était encore instable. On savait qu’elle avait un grand avenir, tout en souhaitant que son potentiel ne soit pas galvaudé par une surutilisation coupable, une iconolâtrie (culte de la « belle » image) ridicule, ou par l’autisme de fait des examens paracliniques dissociés de leur contexte. Les mêmes auteurs, avec une honnêteté intellectuelle intacte et le même talent d’enseigner et l’illustrer, ont récidivé. Ils nous donnent le droit de penser que la technique peut tenir encore vingt années de plus sans atteindre l’âge de la vie où elle marchera sur trois pattes et verra des concurrents la doubler sans effort.


Denis Querleu
 Institut Claudius Regaud, Université de Toulouse, Mc Gill University, Montreal 


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