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Traitement des ruptures de la coiffe des rotateurs
Ruptures isolées du subscapulaire
 

Mots-clés :Rupture de la coiffe des rotateurs. : – Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. : – Subscapulaire. : 
Key-words:Rotator cuff tear. : – Arthroscopic cuff repair. : – Subscapularis. : 


L. Lafosse 1, A. Giannakos 1
1 Alps Surgery Institute, Département de chirurgie orthopédique, Clinique générale, 4, chemin Tour la Reine, 74000 Annecy, France. 

Résumé

Introduction : Le traitement des lésions isolées du tendon du subscapulaire est spécifique à la chirurgie du secteur antérieur de l’épaule, qu’il soit à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Les ruptures larges représentent une difficulté technique nécessitant une dissection médiale étendue en dedans du tendon conjoint au contact du plexus brachial et une approche endoscopique extra-articulaire. Les résultats, bien que peu décrits dans la littérature, sont satisfaisants à condition d’intervenir avant l’infiltration graisseuse et d’effectuer une libération musculotendineuse étendue en respectant l’innervation musculaire, permettant une fixation solide sur le trochin tout en conservant une bonne rotation externe.

Plan de l’étude : Nous décrivons la technique chirurgicale à ciel ouvert et sous arthroscopie adaptée à chaque forme clinique de rupture en fonction de notre classification des lésions du subscapulaire et rapportons nos résultats arthroscopiques des ruptures étendues dont la possibilité du traitement arthroscopique a été longtemps mis en doute.

Matériel et méthode : Entre janvier 2006 et décembre 2008, 74 patients ont été opérés sous arthroscopie de ruptures larges du subscapulaire; 23 ont été revus et évalués cliniquement et par arthroscanner, avec un recul minimum de 2 ans.

Résultats : Les résultats cliniques postopératoires montrent une amélioration de la fonction de l’épaule passant de 58 à 86 %, du score UCLA passant de 16,4 à 30,9 points et du score de Constant pondéré passant de 48,6 à 75,2 %.

Discussion : Dans les ruptures importantes, nous conseillons une visualisation au-dessus du tendon du subscapulaire, dans son grand axe, par la voie d’abord latérale qui permet de contrôler sa portion intra- et extra-articulaire afin de vérifier sa réduction obtenue par fil tracteur et sa fixation en position anatomique par ancres et sutures grâce à un accès antérieur plus ou moins haut mais toujours en dehors du tendon conjoint. La ténodèse du biceps est souvent nécessaire. Les résultats montrent une nette amélioration de tous les scores, de la douleur, de la force et de la fonction. Les échecs s’élèvent à 9 % (2 cas). Nous ne rapportons pas de complication.

Conclusion : La clef de cette chirurgie est la libération tendino-musculaire intra- et extra-articulaire en respectant l’innervation neurovasculaire du muscle subscapulaire, imposant une connaissance parfaite des structures anatomiques de la région antérieure de l’épaule. Niveau d’évidence IV (étude rétrospective).

Abstract – Isolated subscapularis tears

Introduction: Isolated subscapularis tears are treated at the anterior part of the shoulder by open or arthroscopic surgery. Massive tendon tears need a large medial dissection to the plexus brachialis and an extra-articular release of the adhesions to the conjoint tendons. Although less has been published about follow-up after subscapularis repair, good results can be achieved if the repair is performed before severe fatty infiltration occurs and if the musculo-tendinous unit is sufficiently released under control and protection of neurovascular structures. This allows a solid fixation at the lesser tuberosity without impairing external rotation.

Study design: We describe open and arthroscopic techniques for subscapularis repair on the basis of different types of lesions according to our classification. Furthermore we report our results of arthroscopic repair in massive and retracted subscapularis tears (stage III-V) whose possibility of arthroscopic treatment was doubted for a long time .

Materials and Methods: Between January 2006 and December 2008, 74 patients have been operated by arthroscopic reconstruction in massive subscapularis tears. The results of 23 from 74 patients could be investigated by clinical exam and arthro-CT with a minimum follow-up of 2 years.

Results: Function of patients improved from 58% to 86%. The Constant score showed an increase from 48.6% to 75.2% as well as the UCLA score who increased from 16.4 to 30.9 points.

Discussion: In massive tears we recommend visualization by a lateral portal parallel and above the superior part of the tendon in order to visualize the intra- and extraarticular part of the subscapularis muscle. This allows controlling reduction by traction suture and correct anchor placement at the anatomical insertion area. The described lateral portal that is situated on line to the tendon of the subscapularis muscle remains posterior to the conjoint tendon. Tenodesis of the biceps tendon is often necessary. Both clinical scores and the subjective function show a clear increase. That means that pain diminishes and force as well as function improve. Two patients showed a failure of the reconstruction that corresponds to 9% of the entire group. No complications have been seen or reported.

Conclusion:Key point of subscapularis reconstruction is a complete intra- and extraarticular musculo-tendinous release under protection of neurovascular structures wherefore good anatomical knowledge of the anterior part of the shoulder is needed. Evidence level:IV (retrospective study).



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