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Chirurgie du cancer du sein
Reconstruction mammaire par lambeau abdominal pédiculé
 

A. Fitoussi, H. Charitansky, C. Bouteille

Décrit initialement en 1982 par Hartrampf [54], le lambeau de muscle droit de l’abdomen, ou Transverse Rectus Abdominal Musculocutaneous flap (TRAM), est un lambeau musculocutané utilisant la peau et la graisse sous-ombilicale. L’avantage de cette technique est dû à l’utilisation le plus souvent d’un volume graisseux important qui permet de ne pas utiliser de prothèse mammaire. Le sein est donc uniquement reconstruit avec un tissu autologue, souple, modelable et qui permet de mimer au mieux le sein controlatéral. Cet avantage est essentiel sur le long terme, car le volume reconstruit suit le vieillissement du sein opposé en termes de ptose, de taille et de consistance. Il s’adapte particulièrement à la reconstruction des seins à base large, volumineux et ptosés, souvent très difficiles à reconstruire par d’autres méthodes utilisant des implants mammaires.

De nombreuses femmes à l’âge du cancer sein, ayant pris du poids, présentent un excès cutanéograisseux sous-ombilical et une forme de sein volumineuse à base large avec éventuellement une peau thoracique très tendue en raison de la chirurgie, parfois de mauvaise qualité en rapport avec la radiothérapie souvent nécessaire.

Le lambeau de TRAM s’adapte particulièrement à ce type de patiente, mais ces indications peuvent être étendues au fur et à mesure de l’expérience de l’opérateur et chez les patientes réticentes à l’idée de l’introduction d’un corps étranger ou à la suite d’un échec de reconstruction par prothèse.

Ce lambeau reste sous-utilisé en raison du risque de complications parfois difficiles à gérer :en particulier, les risques d’éventration et les risques de nécroses partielles (fréquentes), voire totales du lambeau (rares).

Le but est donc de limiter au maximum ces complications par une technique de prélèvement parfaite et de gérer au mieux les complications.

L’alternative idéale est bien sûr le lambeau de DIEP (cf. chapitre 11), mais le nombre d’interventions de ce type reste limité en France à quelques services pointus qui permettent la réalisation de ces actes souvent longs (parfois à deux équipes), la surveillance rapprochée des suites opératoires par un personnel nombreux et compétent et les possibilités de reprises chirurgicales urgentes (jour et nuit) pour sauvetage du lambeau et réfection des anastomoses microchirurgicales, ceci n’étant pas toujours possible dans des structures orientées vers le traitement en grand nombre de cancers du sein.

Des alternatives ont été proposées par certains auteurs comme l’adjonction d’un geste microchirurgical pour les lambeaux pédiculés. Ceci afin d’améliorer la perfusion du lambeau par une anastomose microchirurgicale (avec une veine ou une artère et une veine).

Mais ces techniques qui nécessitent un temps microchirurgical long (« TRAM turbo » ou « super charge ») n’ont pas démontré leur efficacité et on leur préfèrera une intervention uniquement macrochirurgicale (lambeaux libres avec patch musculaire, DIEP, etc.) qui ne présente pas les inconvénients pariétaux des TRAM monopédiculés et surtout utilisent le pédicule épigastrique inférieur comme principale perfusion qui est de loin plus important en terme de débit.



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