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Conférences d'enseignement 2009 (n°98)
Traitement des prothèses totales de hanche infectées : Treatment of infected total hip arthroplasty
 

Mots clés:

Traitement médicochirurgical. : –Antibiothérapie documentée. : – Stratégie chirurgicale préopératoire. : 
Keywords:Combined medical and surgical treatment. : – Adapted antimicrobial therapy. : – Preoperative surgical strategy. : 


P. Mamoudy 1
1 GH Diaconesses-Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75960 Paris cedex 20, France 

Résumé

L’infection de prothèse totale de hanche est une complication grave mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Sa fréquence est de 1 à 2 %. Son traitement repose sur une stratégie médicochirurgicale définie au cours de RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). Son but est double : guérir l’infection et restaurer la fonction avec le minimum de séquelles. Le diagnostic bactériologique est une étape fondamentale. Il est réalisé sur de multiples prélèvements peropératoires faits suivant une méthodologie rigoureuse. Les prélèvements doivent être confiés à un laboratoire capable de traiter les prélèvements solides et de cultiver des bactéries exigeantes difficilement cultivables, surtout dans les infections chroniques. Le caractère polymicrobien de l’infection doit toujours être recherché. Le traitement antibiotique est toujours nécessaire. Le choix des antibiotiques se fait d’après l’antibiogramme en utilisant des molécules diffusant bien dans l’os. Les associations, les durées, les voies d’administration (intraveineuse ou orale), la surveillance du traitement sont gérées par l’infectiologue. L’établissement et la surveillance des concentrations sériques d’antibiotiques sont nécessaires. Les complications de l’antibiothérapie sont fréquentes et doivent être recherchées. Le traitement chirurgical est indispensable à la guérison d’une IPTH. Dans les infections aiguës, une excision-lavage est indiquée en urgence. Tout retard en compromet le résultat. Dans les infections chroniques, l’ablation de la prothèse et de tout le matériel étranger est la base. C’est une intervention souvent complexe et toujours lourde. La repose d’une nouvelle prothèse dans le même temps chirurgical ou lors d’un deuxième temps reste controversée, aucune étude ne permettant de conclure. Pour le moment, l’expérience de chacun et le «bon sens médical» restent les moyens de choix. La mise en résection de hanche, les traitements antibiotiques à vie sont des traitements palliatifs en cas d’échec ou d’impossibilité thérapeutique. La réalisation d’études prospectives multicentriques s’impose pour tenter de valider des stratégies tant d’antibiothérapie (durée) que chirurgicales (1T/2T).

Summary

Prosthetic hip infection is a severe complication compromising the functional and vital prognosis. It occurs in 1 to 2 % of total joint replacements. Treatment relies on a combined medical and surgical strategy that is defined during multidisciplinary consultation meetings. It has two objectives : to cure the infection and to restore joint function with minimal sequelae. Microbiological diagnosis is a key stage that requires multiple perioperative samples according to a strict methodology. These samples must be analysed by a laboratory equipped to process solid samples and proficient in the culture of fastidious and anaerobic bacteria, especially for chronic infections. Polymicrobial infections must always be considered and searched for. Antimicrobial therapy is always required and the agents chosen according to microbial susceptibility and bone diffusion. Combination therapy, treatment durations, delivery routes (oral or parenteral) and surveillance are undertaken by the infectious diseases specialist. Serum antimicrobial levels should be monitored to ensure effective treatment. Antimicrobial therapy side effects are frequent and must be tracked down. Surgical therapy is mandatory to cure prosthetic hip infections. An emergent debridement surgery is required for acute infections and any delay compromises the efficacy of the procedure. In chronic infections, removal of the prosthesis and of all hardware is the ground rule. The procedure is often complex and always taxing. One-stage exchange or two-stage exchange of the infected prosthesis remains controversial, no single study proving the superiority of either strategy. Until now, personal experience and «common sense» remain the only guides. Hip resection and lifelong suppressive antimicrobial therapy are palliative treatments in case of failure or therapeutic dead-end. Prospective multicentric studies will be required to try and validate treatment strategies in terms of antimicrobial treatment (durations and routes of delivery) as well as surgical plan (one- or two-stage exchange).



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