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Conférences d'enseignement 2009 (n°98)
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent : Leg-length discrepancy in children and adolescents
 

Mots clés:

Inégalité de longueur des membres inférieurs. : –Pronostic d’inégalité. : –Allongements. : 
Keywords:Leg-length discrepancy. : –Prediction of growth. : –Lengthening. : 


C. Bronfen 1
1 Service de chirurgie pédiatrique, CHU de Caen Côte de Nacre, avenue de la Côte de Nacre, 14000 Caen, France 

Résumé

Les inégalités de longueur des membres inférieurs constituent un important chapitre de l’orthopédie pédiatrique. Si les petites inégalités (moins de 15mm) sont très fréquentes et peuvent être négligées, les grandes inégalités posent des problèmes thérapeutiques difficiles. Les mesures radiographiques des inégalités bénéficient des nouvelles techniques, notamment les radiographies numérisées, le CT scanogram avec «scout view» des membres inférieurs de profil. L’analyse quantifiée de la marche donne une nouvelle appréciation du retentissement sur la marche des inégalités dès 2cm. Le retentissement, notamment sur le rachis, sera surtout perçu à l’âge adulte. Les étiologies multiples sont importantes à connaître, car elles permettront d’établir le pronostic de l’inégalité : étiologies acquises, étiologies congénitales, avec le caractère proportionnel des hypoplasies des membres et leurs anomalies associées (pied, genou, hanche). Les prévisions d’inégalité reposent sur la détermination de l’âge osseux, source d’erreurs importante, et sur de nombreuses méthodes dont la plupart sont dérivées des courbes de croissance des membres inférieurs de Green et Anderson établies en 1963 et 1964 à partir d’une population nord-américaine. Des méthodes informatiques ont été développées à partir des méthodes initiales. Le traitement a pour but d’égaliser les membres inférieurs grâce à de la chirurgie ou des appareillages. Ce traitement repose sur le pronostic qui détermine l’inégalité en fin de croissance et qui va aboutir à l’établissement d’un programme. Les techniques d’allongement extemporané sont moins utilisées. Les épiphysiodèses (blocage chirurgical de la croissance) réservées à de petites inégalités (moins de 5cm), chez des sujets suffisamment grands et à pronostic fiable, ont évolué vers des techniques percutanées (curetage selon Bowen, vissage selon Métaizeau) ou, plus récemment, les plaques en tension en 8 de Stevens. Les allongements progressifs caractérisés par le grand nombre de complications sont en évolution. Aux allongements par fixateurs externes dont les techniques et les indications sont bien codifiées (Ilizarov, Orthofix™ et callotasis) se sont associés les allongements par clous centromédullaires (Albizzia™, ISKD™). Les efforts tendent vers la diminution du nombre des complications et la rapidité de la consolidation. Les indications sont mieux définies, et il faut rester raisonnable face aux grandes inégalités malformatives.

Summary

Leg-length discrepancies represent an important chapter of pediatric orthopaedics. Minor discrepancies (less than 15mm) are very frequent and can be neglected, but major discrepancies are very difficult to treat. Radiological assessment of leg-length discrepancies is now based on digital radiography and computed tomography scans. Gait analysis gives a further appreciation of postural sway in discrepancies over 2 centimeters. Possible repercussions, particularly on the spine, will manifest later in adult life. Leg-length discrepancies may have various aetiologies; these are important to identify to analyse the leg-length data and to predict the future growth : trauma or infection, congenital shortening with proportional limb hypoplasia and associated abnormalities (foot, knee, hip). Computed methods have been experimented. The aim of the treatment is to correct the discrepancy by surgery or prosthesis fitting. The treatment plan is based on the prediction of discrepancy at maturity. In order to predict the future discrepancy, the skeletal age must be assessed, which is very difficult; numerous methods are available, relying on the data and tables published by Green and Anderson in 1963 and 1964, based on a North American population. Acute lengthening techniques are rarely used. Epiphysiodesis (which slows the growth rate of the longer leg) are only suitable for children with sufficient leg-length data to enable a confident prediction of the discrepancy at maturity, who are tall enough and for those whose discrepancy requires correction of less than 5cm. Percutaneous techniques (Bowen and Métaizeau’s transphyseal screws) and recently, «eightplate» of Stevens are used. Progressive lengthening techniques are prone to high complication rates, and are still in development. External fixation devices are currently used, such as the Ilizarov technique or the Orthofix™ technique. Intra medullary distraction with intramedullary rods (Albizzia™, ISKD™) have been developed to decrease complications rates and to accelerate healing. The guidelines of treatment are now better defined. Particular caution should be exercised in major discrepancies with associated lower limb malformations.



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