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Conférences d'enseignement 2009 (n°98)
Le pied diabétique : place de la chirurgie orthopédique : Diabetic foot: place of orthopaedic surgery
 

Mots clés :

Diabète. : – Pied. : – Chirurgie orthopédique. : 
Keywords:Diabetes. : – Foot. : – Orthopedic surgery. : 


J.-L. Besse 1
1 Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre hospitalier Lyon-Sud, 165 chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France 

Le comité de rédaction des cahiers d’enseignement de la SOFCOT a accepté, à titre exceptionnel, la présence de 2 auteurs.

T. Leemrijse 2
2 Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate, 10, 1200 Bruxelles, Belgique 

Résumé

Face au caractère pandémique que prend le diabète, il est indispensable que les chirurgiens orthopédistes soient sensibilisés aux problèmes posés par le pied diabétique. Les ulcérations sont liées à la neuropathie et à l’artériopathie qui est le facteur pronostique de la cicatrisation; l’infection intervient comme élément aggravant et augmente le risque d’amputation. Les pieds à risque doivent être dépistés. Les classifications des ulcères sont indispensables pour définir les stratégies thérapeutiques et donner un pronostic. Avant toute décision thérapeutique, il convient d’évaluer cliniquement et avec des examens complémentaires la neuropathie, l’insuffisance vasculaire et l’infection. Malgré les recommandations de l’International Consensus on the Diabetic Foot , l’organisation de la prise en charge des pieds diabétiques demeure très hétérogène suivant les pays européens; très peu ont mis en place des centres de référence. Le traitement des pieds diabétiques est pluridisciplinaire mais, comme il a été démontré, le chirurgien orthopédiste devrait prendre un rôle central afin de raisonner en termes biomécaniques et d’éviter les récidives. Cette prise en charge comprend en particulier la prévention des pieds à risque, la chirurgie de revascularisation qui doit toujours précéder la chirurgie orthopédique en cas d’insuffisance vasculaire critique, et le traitement des ulcères sans et avec ostéite. Les indications des amputations «mineures» doivent être posées correctement et réalisées soigneusement. Le «pied aigu» est une urgence médicale avec des protocoles lourds d’antibiothérapie parentérale empirique pour refroidir les lésions. Les neuroarthropathies diabétiques (pied de Charcot) sont souvent méconnues, leur traitement comporte des immobilisations prolongées pour limiter les déformations; la chirurgie, parfois nécessaire au stade séquellaire ou en cas de complications, doit être réalisée par des équipes très spécialisées. Les indications de chirurgie prophylactique pour limiter le risque d’ulcération doivent être prudentes et motivées. Il est urgent que la France se dote de centres spécialisés agréés multidisciplinaires pour la prise en charge des lésions les plus graves : les ulcérations profondes et infectées, les artériopathies sévères et les pieds de Charcot.

Summary

With diabetes becoming pandemic, it is indispensable for orthopedic surgeons to be aware of diabetic foot problems. Ulcers develop as a result of the underlying neuropathy, and also of the angiopathy which is a prominent prognostic factor for healing; infection is a further severity factor which increases the risk of amputation. At-risk feet must be detected. Ulcer classifications are necessary for treatment planning and prognosis evaluation. Before any decision for treatment, it is necessary to assess the neuropathy, the vascular status, and the presence or absence of infection. Despite the International Consensus on the Diabetic Foot recommendations, coordinating levels for management of the diabetic foot still vary widely among the European countries, few of which have set up reference centers. Treatment of the diabetic foot is multidisciplinary, but the orthopedic surgeon should have a central role, as biomechanical factors must be taken into account to avoid recurrence. The management comprises : prevention for at-risk feet; revascularization surgery which should always be performed before orthopedic surgery in case of severe arterial insufficiency and treatment of the ulcers which may be associated with osteitis. For minor amputations, indications have to be correctly discussed and surgery performed carefully. The acute diabetic foot is a medical emergency, which entails heavy empirical antibiotic protocols to control the lesions. Diabetic neuroarthropathy (or Charcot foot) is generally overlooked; treatment includes prolonged immobilization to minimize deformities; surgery is sometimes indicated for chronic sequelae or in case of complications and must be performed by specialized teams. Indications for prophylactic surgery to minimize the risk of ulceration must be made with caution. It is urgent for France to develop approved multidisciplinary reference centers to manage the most severe cases : deep and infected ulcers, critical ischaemia, and Charcot foot .



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