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Manuel pratique d'anesthésie
Anesthésie locorégionale (ALR)
 

S. Villet, P. Mondragon, E. Albrecht

AVERTISSEMENT

Il existe plusieurs méthodes pour réaliser un bloc central, plexique ou tronculaire. Le but de ce chapitre n’est pas de décrire de façon exhaustive toutes ces méthodes mais de décrire précisément une des techniques envisageables pour un bloc donné.

On distingue :

l’anesthésie médullaire ou le bloc central :
les anesthésiques locaux sont administrés à proximité de la moelle épinière :
rachianesthésie,
anesthésie péridurale,
anesthésie caudale ;


l'anesthésie locorégionale périphérique :
les anesthésiques locaux sont administrés à proximité des plexus nerveux ou des nerfs, ou par voie endoveineuse sous couvert d’un garrot :
anesthésie intraveineuse ou bloc de Bier,
bloc plexique,
bloc tronculaire.



RAPPEL ANATOMIQUE
ANATOMIE MÉDULLAIRE

La colonne vertébrale est composée de 33 vertèbres, séparées par des disques ; il existe :
7 vertèbres cervicales,
12 vertèbres thoraciques,
5 vertèbres lombaires,
5 vertèbres sacrées fusionnées qui forment le sacrum,
4 vertèbres coccygiennes qui forment le coccyx ;

la colonne vertébrale est stabilisée par différents ligaments :
le ligament supra-épineux : lame fibreuse dure qui recouvre les apophyses épineuses du sacrum à C7,
le ligament interépineux, qui relie les apophyses épineuses,
le ligament jaune, appelé aussi ligamentum flavum  : formé de fibres élastiques verticales, il constitue la limite postérieure de l’espace péridural du canal rachidien ;

les méninges rachidiennes sont au nombre de trois :
la dure-mère : épaisse, résistante, elle est formée de fibres collagènes et élastiques et se termine en cul-de-sac au niveau de S2 ; elle est fixée au coccyx par le filum terminale  ;
l’arachnoïde : membrane mince et avasculaire, elle est accolée à la face interne de la dure-mère, séparée par un espace virtuel ;
la pie-mère : fine et très vascularisée, la pie-mère tapisse toute la surface de la moelle à laquelle elle adhère intimement ;

les « espaces » médullaires sont au nombre de trois :
l’espace péridural (appelé aussi épidural) sépare le fourreau ostéoligamentaire rachidien de la dure-mère ;
l’espace sous-dural est un espace virtuel situé entre la dure-mère et l’arachnoïde ;
l’espace sous-arachnoïdien est situé entre l’arachnoïde et la pie- mère, et contient le LCR ;

chez l’adulte, la moelle épinière (ou cordon médullaire) s'étend de la vertèbre C1 à L2, et se termine par le cône terminal puis le filum terminale. Elle présente un renflement cervical et lombaire, au niveau de la sortie des nerfs destinés aux membres supérieurs et inférieurs. La moelle épinière donne naissance à des racines spinales antérieures et postérieures, qui se réunissent en 31 paires de nerfs rachidiens :
8 paires cervicales,
12 paires dorsales,
5 paires lombaires,
5 paires sacrées,
1 paire coccygienne.

PLEXUS BRACHIAL

Le plexus brachial est issu des racines C5-T1 ;
entouré par les fascias prévertébral et scalénique, il est formé de trois troncs, et se situe derrière les muscles scalènes antérieur et moyen :
tronc supérieur : C5-C6,
tronc moyen : C7,
tronc inférieur : C8-T1 ;

chaque tronc se divise dans le creux axillaire en une branche antérieure et une branche postérieure pour former des faisceaux, nommés d’après leur position par rapport à l’artère axillaire :
le faisceau latéral représente les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen, et donne naissance à :
la branche latérale du nerf médian (C6-T1),
le nerf musculocutané (C5-C7) ;

le faisceau médian est formé par la division antérieure du tronc inférieur, et donne naissance à :
la branche médiale du nerf médian (C6-T1),
le nerf ulnaire (C7-T1) ;

le faisceau postérieur est constitué des divisions postérieures des trois troncs, et donne naissance au :
nerf axillaire (C5-C6),
nerf radial (C5-C8) ;


innervation :
nerf musculocutané :
innervation motrice des muscles fléchisseurs du bras (m. coracobrachial, m. biceps brachial, m. brachial),
donne le nerf cutané latéral de l’avant-bras au niveau du coude, responsable de l’innervation sensitive de la partie latérale de l’avant-bras ;

nerf médian :
innervation motrice des muscles pronateurs et de la majeure partie des muscles fléchisseurs du carpe,
innervation sensitive de la peau de l’éminence thénar et de la face palmaire des trois premiers doigts ainsi que de la face dorsale des phalanges distales ;

nerf ulnaire :
innervation motrice des muscles de l’éminence hypothénar (m. abducteur, m. fléchisseur, m. opposant du 5e doigt), du m. adducteur du pouce, du m. court fléchisseur du pouce, du chef profond et de la partie restante des fléchisseurs du carpe. Ce nerf est testé en demandant au patient de faire une opposition du pouce et du 5e doigt,
innervation sensitive de la partie interne du dos de la main et de l’éminence hypothénar ;

nerf axillaire :
innervation motrice du m. petit rond et du m. deltoïde,
innervation sensitive de la partie externe de l’épaule et du bras, par l’intermédiaire du nerf cutané de l’épaule ;

nerf radial :
innervation motrice des muscles extenseurs du bras et du carpe,
innervation sensitive de la face latérale et de la face postérieure du bras, par l’intermédiaire du nerf cutané latéral inférieur du bras et du nerf cutané postérieur du bras ; innervation sensitive de la face postérieure de l’avant-bras par l’intermédiaire du nerf cutané postérieur de l’avant-bras ; innervation sensitive de la partie externe du dos de la main, de la face postérieure du pouce, ainsi que la face postérieure des phalanges proximales des 2e et 3e doigts ;


en dehors du nerf ulnaire, le faisceau médian donne naissance au nerf cutané médial du bras et au nerf cutané médial de l’avant-bras, qui sont des nerfs exclusivement sensitifs ;
au-dessus de la clavicule, le plexus donne naissance aux nerfs suivants :
nerf dorsal de la scapula : innervation des muscles grand et petit rhomboïdes et muscle élévateur de la scapula angulaire,
nerf thoracique long : innervation du m. grand dentelé,
nerf thoracodorsal : innervation du m. grand dorsal,
nerf suprascapulaire : innervation des muscles sus- et sous-épineux,
nerf sous-scapulaire supérieur : innervation du m. sous-scapulaire,
nerf sous-scapulaire inférieur : innervation du m. grand rond,
nerf pectoral latéral : innervation du m. grand pectoral,
nerf pectoral médial : innervation du m. petit pectoral.



Figure 12.1


Figure 12.1. Plexus brachial.
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PLEXUS LOMBOSACRAL

Le plexus lombosacral est issu des racines L1-S3 et donne naissance aux nerfs suivants :
nerf ilio-hypogastrique (T12- L1) :
innervation des muscles larges de l’abdomen,
innervation sensitive de la région fessière par un rameau latéral et de la région pubienne et crurale par un rameau antérieur ;

nerf ilio-inguinal (L1) :
innervation des muscles larges de l’abdomen,
innervation sensitive de la peau du mont du pubis et de la partie supérieure du scrotum ou des grandes lèvres ;

nerf cutané latéral de la cuisse (L1-L2) :
innervation cutanée latérale de la cuisse ;

nerf génitofémoral (L1-L2) :
branche génitale :
innervation du m. crémaster,
innervation de la peau du scrotum et grandes lèvres ;

branche fémorale :
innervation sensitive de la région antéro-interne de la racine de la cuisse ;


nerf fémoral (L2-L4) :
innervation des muscles fléchisseurs de la cuisse et extenseurs de la jambe (m. psoas-iliaque, m. quadriceps, m. couturier),
innervation sensitive de la région antéro-interne de la cuisse,
se termine par le nerf saphène :
innervation de la peau de la partie médiale de la jambe sous le genou, jusqu’au gros orteil ;


nerf obturateur (L2-L4) :
innervation des m. adducteurs de la cuisse (m. long adducteur, m. court adducteur, m. grand adducteur) et du m. obturateur externe,
innervation de la peau postéro-interne de la cuisse ;

nerf glutéal supérieur (ou fessier supérieur, L4-S1) :
innervation motrice des muscles moyen et petit fessiers ;

nerf glutéal inférieur (ou fessier inférieur, L4-S1) :
innervation du m. grand fessier ;

nerf ischiatique (L4-S2) :
ce nerf provient uniquement du plexus sacré ; il est composé du nerf tibial (postérieur) ou sciatique poplité interne et du nerf fibulaire commun (ou péronier commun ou sciatique poplité externe) ;
le nerf tibial est responsable de la flexion plantaire du pied et des orteils, ainsi que de l’inversion du pied :
innervation des muscles de la loge postérieure de la jambe (m. gastrocnémien, m. poplité, m. soléaire et m. plantaire),
innervation sensitive de la voûte plantaire par l’intermédiaire des nerfs plantaires médial et latéral,
dans le creux poplité se détache le nerf sural médial qui, avec un rameau du nerf fibulaire commun, devient le nerf sural, responsable de l’innervation sensitive de la partie postéro-inférieure de la jambe et latérale en regard du calcanéum ;

le nerf fibulaire commun donne naissance au :
nerf fibulaire superficiel (ou péronier superficiel ou musculocutané), responsable de l’éversion du pied,
nerf fibulaire profond (ou péronier profond ou tibial antérieur), responsable de l’extension du pied et des orteils (innervation du m. tibial antérieur, m. extenseurs des orteils),
nerf cutané sural latéral, innervation de la partie latérale de la jambe,
rameau communicant péronier, qui s’unit avec le nerf sural médial pour former le nerf sural ;


nerf cutané postérieur de la cuisse (S1-S3) :
innervation sensitive de la partie postérieure de la cuisse ;

nerf honteux (ou pudendal, S2-S4) :
muscles sphincter et élévateurs de l’anus,
sensibilité de l’anus et des 2/3 inférieurs du rectum,
sensibilité des organes génitaux externes.




Figure 12.2


Figure 12.2. Innervation sensitive du membre supérieur. Vue antérieure et vue postérieure.
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Figure 12.3


Figure 12.3. Plexus lombaire.
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FIBRES NERVEUSES

Les nerfs contiennent différents types de fibres nerveuses.



TABLEAU 12-1


TABLEAU 12-1. Différents types de fibres nerveuses.
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PRINCIPES GÉNÉRAUX

La régression inhabituelle d’une ALR (persistance du bloc moteur, dysesthésies) doit faire suspecter une complication (lésion neurologique mécanique ou chimique) et nécessite une consultation neurologique ou neurochirurgicale dans les plus brefs délais et le recours à une exploration par imagerie (scanner, IRM) ;
la réalisation d’une intervention sous ALR médullaire ou périphérique ne dispense pas l’équipe d’anesthésie de la surveillance du patient et de l’application des standards minimaux de sécurité ;
l’apport d’oxygène durant une ALR est fortement recommandé.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES À UNE ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

Coagulopathie ou administration récente d’un anticoagulant :
TP < 50 % ou INR > 1,5, TCA > 40 s, plaquettes < 50 000/mm;

refus du patient,
infection au point de ponction,
sepsis.

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES À UNE ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

TP 50-60 % (taux de prothrombine) ou INR (International Normalized Ratio ) 1,3-1,5, TCA (temps de céphaline avec activateur) 35-40 s, plaquettes entre 50 000 et 100 000/mm3,
ces contre-indications sont à pondérer en cas de bénéfice avéré, en tenant compte des comorbidités du patient, du type de chirurgie et de sa durée.



Figure 12.4


Figure 12.4. Innervation sensitive du membre inférieur. Vue antérieure et vue postérieure.
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CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES AUX RACHIANESTHÉSIES EN INJECTION UNIQUE

Hypertension intracrânienne,
sténose aortique,
cardiomyopathie hypertrophique obstructive ;
si la rachianesthésie en injection unique est clairement contre-indiquée en présence de sténose aortique ou de cardiomyopathie hypertrophique obstructive, la réalisation d’une rachianesthésie continue, permettant l’installation plus lente du bloc médullaire, peut être une alternative à l’anesthésie générale.

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES, ANTICOAGULANTS ET ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

Acide acétylsalicylique (Kardégic®, Aspirine®) :
dose < 300 mg/j : doit être poursuivi jusqu’au jour opératoire,
dose Š 300 mg/j : arrêt 7-10 jours avant l’intervention ; ceci est discuté ; la tendance actuelle est d’accepter les ALR, quelles que soient les doses d’acide acétylsalicylique ;

anti-inflammatoires non stéroïdiens :
arrêt le jour de l’opération ;

dérivés de la thiénopyridine (clopidogrel = Plavix®, dipyridamole = Persantine®, Asasantine®) :
arrêt 7-10 jours avant l’intervention ;

antagonistes du récepteur GP IIb/IIIa :
abciximab (Reopro®) : arrêt 12-24 heures avant l’intervention :
contrôler le compte plaquettaire avant l’intervention en raison du risque de thrombocytopénie induite (1-2 %) ;

tirofiban (Agrastat®, Aggrastat®) et eptifibatide (Integrilin®) : arrêt 4 heures avant l’intervention ;

héparine :
héparines non fractionnées (Héparine Choay®, Liquémine®) :
ponction ou retrait du cathéter 4 heures (si administration i.v.) ou 6 heures (si administration sous-cutanée) après la dernière dose et 1 heure avant la dose suivante ;

héparines fractionnées de bas poids moléculaire (nadroparine = Fraxiparine®, Fraxodi®, énoxaparine = Lovenox®, Cléxane®, daltéparine = Fragmine®, réviparine = Clivarine®, tinzaparine = Innohep®) :
ponction ou retrait du cathéter au plus tôt 12 heures après la dernière dose et 4 heures avant la dose suivante ;


antivitamines K :
acénocoumarol (Sintrom®, Minisintrom®) : arrêt 3-5 jours avant l’intervention avec contrôle du TP préopératoire (demi-vie de 8 h),
fluindiane (Préviscan®) : arrêt 7-10 jours avant l’intervention avec contrôle du TP préopératoire (demi-vie de 31 h),
warfarine (Coumadine®) : arrêt 7-10 jours avant l’intervention avec contrôle du TP préopératoire (demi-vie de 35-45 h),
phenprocoumone (Marcoumar®, non disponible en France) : arrêt 20 jours avant l’intervention avec contrôle du TP préopératoire (demi-vie de 150 h),
selon les comorbidités du patient, un relais par héparine, fractionnée ou de bas poids moléculaire, peut s’avérer nécessaire ;
certaines ALR sont possibles sous antivitamine K, comme par exemple l’anesthésie sous-ténonienne en ophtalmologie.


ANESTHÉSIE MÉDULLAIRE
RACHIANESTHÉSIE

La rachianesthésie consiste à ponctionner l’espace intrathécal et à injecter un anesthésique local afin d’obtenir une anesthésie de la partie inférieure du corps ;
lors d’une rachianesthésie, le bloc sympathique se fixe en moyenne 2 niveaux au-dessus du bloc sensitif, qui se situe lui-même 2 niveaux au- dessus du bloc moteur ;
la chronologie d’installation du bloc est la suivante :
fibres B (système nerveux sympathique) → fibres C et Aδ (sensibilité thermoalgique)→ fibres Aβ (sensibilité épicritique) → fibres Aα (motricité),
la régression du bloc se fait en sens inverse.

DÉFINITIONS

rachianesthésie en selle :
anesthésie lombaire basse et sacrée ;

rachianesthésie basse :
le niveau est à T10 ;

rachianesthésie moyenne :
le niveau est à T6 ;

rachianesthésie haute :
le niveau est à T4.

INDICATIONS

Chirurgie abdominale basse,
césarienne,
curetage,
chirurgie des membres inférieurs.

PARAMÈTRES INFLUENÇANT LE NIVEAU SUPÉRIEUR DU BLOC

Le niveau supérieur du bloc dépend :

de la taille du patient,
du site de ponction :
une ponction en L4-L5 produira un bloc de niveau inférieur à celui d’une ponction L2-L3 ;

de la position du patient (position assise ou gynécologique, décubitus latéral ou dorsal),
de l’âge :
par diminution de la compliance de l'espace sous-arachnoïdien avec l’âge ; il faut donc diminuer les doses ;

de l’anatomie (cyphoscoliose),
de la vitesse d’injection et du « barbotage »,
de la direction de l’orifice de l’aiguille,
de la pression intra-abdominale :
le niveau s’élève en cas d’obésité ou de grossesse,

de la pression intrathoracique,
de la baricité (ou densité) du produit anesthésique :
la baricité est définie par le rapport de la densité de l’anesthésique local sur la densité du liquide céphalorachidien (densité LCR = 1,003- 1,007) ;
solution hyperbare : extension du bloc avec la gravité,
solution hypobare : extension du bloc dans la direction opposée à la gravité,
solution isobare : extension du bloc peu influencée par la gravité, la position ou les courbures du rachis ;

des propriétés chimiques du produit anesthésique ;
du volume de l’agent anesthésique.

PARAMÈTRES INFLUENÇANT L’INTENSITÉ DU BLOC

Les paramètres influençant l’intensité du bloc dépendent :
des propriétés chimiques du produit anesthésique (plus particulièrement de sa puissance),
de la concentration du produit anesthésique.

PROCÉDURE

Installer le patient en décubitus latéral ou en position assise ;
repérer le niveau de ponction :
la ligne qui relie les deux crêtes iliaques est appelée ligne de Tuffier et coupe l’espace L3-L4 (4 %), l’épineuse L4 (48 %), l’espace L4-L5 (30 %), l’épineuse L5 (13 %) ou l’espace L5-S1 (5 %) ;

désinfecter largement la peau et dresser un champ stérile :
éviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le reste du matériel en raison du risque de méningite aseptique chimique ;

effectuer une anesthésie locale au point de ponction (papule sous- cutanée) ;
la ponction s’effectue selon deux approches :
approche médiane :
insérer l’aiguille entre deux apophyses épineuses en direction céphalique avec un angle de 45 à 60°,
reconnaître les différentes structures franchies :
tissu sous-cutané,
ligament supra-épineux,
ligament interépineux,
ligament jaune ;


approche paramédiane :
insérer l’aiguille à 1 cm latéralement à l’apophyse épineuse, et perpendiculairement à la peau jusqu’au contact osseux avec la lame vertébrale ; ensuite, orienter l’aiguille en direction médiane avec un angle de 15° dans le plan sagittal et un angle de 45 à 60° en direction céphalique ;
le nombre de ponctions hémorragiques est plus élevé avec cette technique parce que le plexus veineux épidural est plus développé latéralement ;


observer le reflux de liquide céphalorachidien ;
injecter l’agent anesthésique lentement :
une douleur lors de l’injection doit fait suspecter une injection intraneurale et impose un arrêt immédiat. Cela nécessite de reprendre la procédure au début ;

tester le niveau sensitif du bloc, avec de l’eau fraîche par exemple.

Remarque

Un test d’aspiration à la fin de l’injection permet de s’assurer que l’extrémité de l’aiguille n’a pas été malencontreusement déplacée au cours de l’injection ;
bien que le type d’aiguille dit « pointe de crayon » oupencil point soit la plus répandue et probablement la plus appropriée pour la rachianesthésie, il existe différents types d’aiguilles (Figure 12.5) ;
la progression de l’aiguille doit se faire lentement mais de manière continue. L’identification des structures traversées par l’extrémité est plus aisée et les blessures moindres ;
l’utilisation d’une aiguille 25 ou 27 gauge réduit le risque de céphalées après une brèche dure-mérienne ; chez la personne âgée, une aiguille de 22 ou 23 gauge peut être nécessaire pour traverser d’éventuelles structures calcifiées.



Figure 12.5


Figure 12.5. Schéma des différentes aiguilles spinales.
L’aiguille de Tuohy est un introducteur de cathéter péridural. L’aiguille de Sprotte qui n’est pas représentée dans le schéma est une aiguille à bout conique, comme l’aiguille de Whitacre de type « pointe de crayon ».
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EFFETS SYSTÉMIQUES

Effets cardiovasculaires

Bloc sympathique partiel ou complet (la chaîne sympathique s’étend de T1 à L2), responsable :
d'une veinodilatation, avec comme conséquence :
une diminution importante du retour veineux, du DC et de la PAM de l’ordre de 20 %,
la diminution de la PAM diminue la postcharge, le travail cardiaque et donc la consommation d’O ;

d'une vasodilatation artérielle de moindre importance,
en cas de bloc sympathique partiel (bloc à T8 par exemple), il existe une vasoconstriction au-dessus du bloc qui est parfois visible (ligne cutanée). En cas de cardiopathie ischémique, un syndrome coronarien aigu peut apparaître ;

inhibition du nerf sympathique cardio-accélérateur :
ce nerf provient des racines T1-T4,
il en résulte une bradycardie ;

réflexe de Bezold-Jarish :
ce réflexe produit une bradycardie et une hypotension en cas de diminution de la précharge. Les afférences proviennent des mécanorécepteurs, situés principalement dans le ventricule gauche, et sont conduites par le système nerveux sympathique. Les efférences sont conduites par le nerf vague ;

l’association du bloc sympathique, du réflexe de Bezold-Jarish et de l’inhibition du nerf cardio-accélarateur produit une bradycardie et une hypotension dont le traitement est :
administration de cristalloïdes : 500-1 000 ml,
surélévation des membres inférieurs,
éphédrine,
atropine,

Remarque : une installation rapide du bloc est un facteur qui favorise l’hypotension, car l’organisme n’a pas la possibilité d’enclencher les mécanismes de compensation (redistribution vasculaire, augmentation de la fréquence cardiaque, etc.).



Figure 12.6


Figure 12.6. Schéma des dermatomes.
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Effets respiratoires

Diminution de la capacité inspiratoire de 20 % lors d’une rachianesthésie haute ;
diminution de l’expiration active :
surtout si tous les nerfs thoraciques sont bloqués,
les patients souffrant d’une BPCO sévère utilisent les muscles accessoires thoraciques et abdominaux. Un bloc moteur est déconseillé au- dessus de T7 chez ces patients ;

conservation de la ventilation minute :
sauf en cas d’anesthésie du nerf phrénique (C3-C5), ce qui est rarement le cas en raison de son diamètre important ;

apnée :
provient généralement :
d’une ischémie bulbaire secondaire à l’hypotension,
d’un bloc du tronc cérébral,
rarement d’un bloc des nerfs phréniques ;

le traitement est une ventilation mécanique jusqu’à la récupération complète du bloc.

Autres effets systémiques

diminution du débit sanguin cérébral :
si la PAM est < 60 mmHg ;

diminution du débit sanguin hépatique :
proportionnelle à la diminution de la PAM, mais cet effet est peu significatif ;

nausées :
par augmentation du péristaltisme, résultant du bloc sympathique,
secondaires à l’hypotension et à l’hypoperfusion cérébrale relative ;

rétention urinaire :
secondaire au bloc parasympathique S2-S4 qui produit une augmentation du tonus du sphincter vésical et une inhibition du muscle détrusor,
le globe vésical peut produire une HTA et une tachycardie ou une bradycardie.

AVANTAGES DE LA RACHIANESTHÉSIE SUR L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

TURP (résection transurétrale de la prostate) :
l’avantage principal réside dans la reconnaissance plus aisée de 3 complications :
syndrome coronarien aigu : apparition de douleurs thoraciques,
hyponatrémie lors de syndrome de TURP : apparition d’un état confusionnel,
perforation de la vessie : apparition de douleurs scapulaires ;


ostéosynthèse d'une fracture du col du fémur :
diminution des pertes sanguines,
diminution du risque de thromboses et d’embolies pulmonaires ;

pédiatrie :
diminution des apnées chez le prématuré ;

diminution du risque d’inhalation bronchique et d’intubation difficile chez la femme enceinte de plus de 12-15 semaines ;
diminution des nausées et vomissements postopératoires par rapport à une anesthésie générale aux halogénés ;
l’installation d’un bloc anesthésique avant l’incision semble diminuer la libération des médiateurs de l’inflammation responsables du phénomène d’hyperalgie secondaire.

COMPLICATIONS

Douleur à l’injection (lésion des racines nerveuses),
hypotension artérielle,
rétention urinaire,
rachianesthésie totale,
céphalées,
méningite aseptique ou infectieuse,
hématome péridural, sousdural,
syndrome de la queue de cheval (surtout avec la lidocaïne, abandonnée depuis).

REMARQUES

La lidocaïne (Xylocaïne®) n’est plus recommandée pour les rachianesthésies car il fallait des concentrations importantes de l’ordre de 2 à 5 %, concentrations avec lesquelles des syndromes de la queue de cheval ont été décrits.



TABLEAU 12-2


TABLEAU 12-2. Médicaments utilisés pour la rachianesthésie.
En France, seule la bupivacaïne est couramment utilisée dans la pratique clinique.
L’apparition de la lévobupivacaïne est récente sur les marchés français et suisse.
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RACHIANESTHÉSIE CONTINUE

La rachianesthésie continue est une technique qui consiste à introduire un cathéter dans l’espace intrathécal sur une longueur de 4 à 6 cm. Cette technique permet d’administrer de manière répétée des faibles bolus d’anesthésique local (exemple : bolus de 0,5-1 ml de bupivacaïne 0,5 % isobare). Le risque d’arachnoïdite chimique interdit l’administration d’agents anesthésiques avec adjonction de produits conservateurs :

les avantages sont :
une diminution des doses des anesthésiques locaux,
une atténuation des variations hémodynamiques,
une prolongation du bloc par des injections itératives ;

les complications sont :
un syndrome de la queue de cheval, par accumulation locale de l’anesthésique (neurotoxicité directe),
des céphalées post-ponction, après retrait du cathéter :
plus le patient est jeune, plus le risque de céphalée est élevé, limitant ainsi cette technique aux patients âgés.




Figure 12.7


Figure 12.7. Coupe sagittale du canal médullaire.
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ANESTHÉSIE PÉRIDURALE

L’anesthésie péridurale consiste à administrer des anesthésiques locaux dans l’espace péridural : un cathéter peut y être inséré. L’agent anesthésique diffuse vers les ganglions dorsaux rachidiens et les racines nerveuses via le foramen intervertébral et dans l’espace sous-arachnoïdien.

INDICATIONS

Obstétrique :
diminution des douleurs liées au travail et à l’accouchement,
pré-éclampsie et contrôle de l’HTA, en l’absence de trouble de l’hémostase,
amélioration du score d’Apgar des nouveau-nés :
le contrôle des douleurs maternelles diminue le stress et la libération des catécholamines, ce qui améliore la perfusion utéroplacentaire ;


chirurgie vasculaire :
amélioration de la perfusion des pontages vasculaires des membres inférieurs,

chirurgie orthopédique :
diminution des thromboses et des embolies pulmonaires lors de la chirurgie de la hanche ou du genou,
diminution des complications respiratoires,
diminution des pertes sanguines ;

douleurs postopératoires :
diminution de la stimulation sympathique secondaire à la douleur, et donc probable diminution du risque d’ischémie myocardique, et d’hyperglycémie,
diminution de l’HTA,
mobilisation et kinésithérapie précoce,
meilleur contrôle de la douleur postopératoire chez les patients présentant des douleurs chroniques.

PROCÉDURE

Installer le patient en décubitus latéral ou en position assise ;
repérer le niveau de ponction selon l’abord chirurgical (voir TABLEAU 12-3) :
l’apophyse cervicale la plus protubérante correspond à C7,
l’épine de l’omoplate correspond à T3,
la pointe de l’omoplate correspond à T7,
la ligne bi-iliaque correspond à L3-4 ;

désinfecter la peau largement et dresser un champ stérile :
éviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le matériel en raison du risque d’arachnoïdite aseptique ;

effectuer une injection cutanée d’anesthésique locale au point de ponction ;
il existe deux approches :
approche médiane :
insertion entre deux apophyses épineuses en direction céphalique avec un angle de 60 à 45°,

approche paramédiane :
insertion à 1 cm latéralement à l’apophyse épineuse. Dans un premier temps, insérer l’aiguille perpendiculairement à la peau et jusqu’au contact osseux avec la lame vertébrale, puis la diriger en direction médiane avec un angle de 15° dans le plan sagittal et un angle de 45 à 60° en direction céphalique,
éviter le côté gauche en raison du risque de lésion de l’artère d’Adamkiewicz ;


la localisation de l’espace péridural se fait par deux techniques :
technique par perte de résistance : application d’une pression sur le piston liquide d’une seringue remplie de NaCl ; la perte de résistance est perçue après le franchissement du ligament jaune ;
technique par pression négative : une goutte pend de l’aiguille de Tuohy remplie de NaCl, cette goutte est aspirée lorsque l’aiguille pénètre dans l’espace péridural ; cette méthode est de moins en moins utilisée ;

insérer le cathéter (longueur maximale de 6 cm), il doit normalement progresser sans résistance, sauf lorsque son extrémité franchit le biseau de l’aiguille à péridurale ;
vérifier l’absence de reflux sanguin ou liquidien ;
injecter une dose test : 3 ml de lidocaïne 1 % (Xylocaïne®) avec adrénaline :
apparition d’un bloc moteur si le cathéter est dans l’espace intrathécal,
augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 20 % si le cathéter se trouve dans un vaisseau,
dans les deux cas, il faut retirer le cathéter et éventuellement recommencer la procédure ;

dresser un pansement stérile ;
en cas de doute de brèche dure-mérienne, tester la température du liquide qui s’écoule de l’aiguille (le LCR est plus chaud que l’anesthésique local) et rechercher la présence de glucose.



TABLEAU 12-3


TABLEAU 12-3. Niveau de ponction de la péridurale en fonction de l’abord chirurgical.
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Remarques

L’espace péridural est le plus large au niveau L2 ;
lors de la pose d’un cathéter thoracique, toute douleur intense doit faire suspecter un contact direct de l’aiguille avec la moelle et impose un retrait immédiat ;
l’adjonction d’adrénaline permettrait de prolonger la durée du bloc d’environ 50 % par :
diminution de la vascularisation et donc de l’absorption,
action sur des récepteurs présynaptiques α médullaires avec inhibition de la libération de substance P ;

le retrait d’un cathéter à travers l’aiguille de péridurale (Tuohy) peut entraîner la section du cathéter au niveau du biseau ;
la migration secondaire d’un cathéter péridural dans l’espace intrathécal est possible, quoique rare ;
la mobilisation et le retrait du cathéter sont effectués avec les mêmes précautions que sa mise en place, notamment en ce qui concerne les éventuels traitements anticoagulants ou les coagulopathies ;
la tunnelisation du cathéter sous la peau en assure la fixation et limite le risque d’infection en cas de traitement de longue durée.

INCONVÉNIENTS DE L’ANESTHÉSIE PÉRIDURALE PAR RAPPORT À LA RACHIANESTHÉSIE

Installation plus lente du bloc,
un bloc moteur n’est pas toujours obtenu,
l’installation du bloc peut être asymétrique ou en « mosaïque »,
risque de toxicité systémique plus importante en raison des doses plus importantes,
risque plus important d’hématome épidural ou sous-dural.

COMPLICATIONS

Brèche dure-mérienne,
injection sous-durale (rachianesthésie totale si le niveau de ponction est haut),
injection intravasculaire :
dans le plexus veineux péridural,
dans l’artère d’Adamkiewicz (exceptionnel) ;

hypotension,
abcès épidural,
hématome épidural,
lésions neurologiques.

PÉRIRACHIANESTHÉSIE COMBINÉE

Dans certaines circonstances, il est intéressant de combiner une rachianesthésie et une péridurale pour assurer l’analgésie postopératoire (exemple : prothèse de genou, césarienne). Deux méthodes différentes peuvent être utilisées :
insertion du cathéter péridural puis rachianesthésie au niveau inférieur,
rachianesthésie à travers l’aiguille de Tuohy (selon le matériel utilisé) placé dans l’espace péridural. L’insertion du cathéter fait suite à l’injection d’anesthésique local dans l’espace intrathécal.

ANESTHÉSIE CAUDALE

L’anesthésie caudale consiste à injecter l’anesthésique local dans l’espace péridural par le hiatus sacré :
le hiatus sacré est une ouverture au niveau du coccyx recouverte par le ligament sacrococcygien. Ce dernier correspond aux ligaments supra-épineux et interépineux ;
le hiatus est absent dans 5 à 10 % des cas. Il est alors impossible d’atteindre l’espace péridural ;

cette technique est surtout utilisée en pédiatrie jusqu’à l’âge de 8-10 ans pour assurer l’antalgie postopératoire car sa réalisation est facile. Par contre chez l’adulte, les échecs sont nombreux ;
si le volume d’anesthésique local est suffisant, l’antalgie s’étend jusqu’aux segments thoraciques ;
cette technique est faite chez un enfant sous anesthésie générale.

INDICATIONS

Chirurgie anale,
chirurgie de la verge,
antalgie postopératoire chez les enfants pour :
opération des membres inférieurs (exemple : cure chirurgicale de pied-bot),
opération du périnée (exemple : orchidopexie),
opération de l’appareil génital (exemple : circoncision, cure d’hypospade),
opération du bas abdomen (exemple : cure de hernie inguinale),
chirurgie thoracique et du haut abdomen.

PROCÉDURE

Installer le patient en décubitus latéral ou ventral ;
Désinfecter la peau largement et dresser un champ stérile :
éviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le matériel en raison du risque de méningite aseptique chimique ;

repérer le site de ponction :
le hiatus sacré se trouve au sommet du triangle formé par les crêtes iliaques postérosupérieures et les crêtes sacrées ;

effectuer une injection sous-cutanée d’anesthésique local au point de ponction ;
introduire l’aiguille avec un angle de 60° en direction céphalique jusqu’au franchissement de la membrane sacrococcygienne, ce qui se traduit par un ressaut. L’aiguille est ensuite réorientée dans l’axe du canal spinal, et introduite sur une longueur de 1-2 cm. En pédiatrie, l’aiguille utilisée doit être courte (< 30 mm) et fine (23-25 G) ;
effectuer un test d’aspiration (sang, LCR, air, selles) ;
injecter l’anesthésique local :
exemple en pédiatrie : bupivacaïne 0,25 % : 0,5-1 ml/kg.

Remarque

Le bombement de la peau signale une injection sous-cutanée et impose la répétition de la procédure ;
la ponction du rectum est une complication rare, détectable par un test d’aspiration ;
en raison du risque d’infection secondaire à la proximité de l’anus, la pose d’un cathéter n’est pas conseillée ;
l’injection péridurale de morphine en pédiatrie est réservée aux interventions importantes qui nécessitent une surveillance en milieu de réanimation.



Figure 12.8


Figure 12.8. Point de répère de l’anesthésie caudale.
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ADJUVANTS AUX ANESTHÉSIQUES LOCAUX POUR L’ALR MÉDULLAIRE
OPIACÉS

Par rapport à la voie i.v., l’injection intrathécale ou péridurale d’opiacés présente les avantages suivants :
une prolongation de la durée du bloc sensitif lorsqu’ils sont associés aux anesthésiques locaux ; par contre, ils n’ont pas d’effet sur le bloc moteur ;
une efficacité accrue, avec des doses plus faibles ;
une diminution des effets secondaires :
cependant les patients peuvent développer un prurit, voire une dépression respiratoire ;


les opiacés lipophiles agissent plus rapidement que les opiacés hydrophiles, car ils pénètrent rapidement dans la cellule ; leur durée d’action est plus courte car ils sont rapidement absorbés dans la circulation systémique :
opiacés lipophiles :
exemple : fentanyl (Fentanyl®, Sintényl®), sufentanil (Sufenta®) ;
ils sont principalement absorbés par voie systémique ;
l’action est de 2-8 heures ;
l’utilisation est indiquée pour des procédures qui touchent les métamères proches du niveau de ponction ;

opiacés hydrophiles :
exemple : morphine ;
ils sont principalement absorbés par les granulations sous-arachnoïdiennes. Attention à la dépression respiratoire tardive ;
l’action est de 6-24 heures ;
idéal pour l’antalgie postopératoire lorsqu’une surveillance adéquate est possible ;
l’utilisation est indiquée pour des procédures qui touchent les métamères à distance du niveau de ponction.




TABLEAU 12-4


TABLEAU 12-4. Doses d’opiacés pas voie rachidienne.
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AGONISTES α-ADRÉNERGIQUES

Les agonistes α-adénergiques augmentent la durée et la qualité du bloc sensitif par le biais d’une vasoconstriction locale et par leur action directe sur les récepteurs médullaires α2 :
adrénaline, encore utilisée en anesthésie épidurale, mais de plus en plus controversée en rachianesthésie,
clonidine (Catapressan®) dose : 0,5-1 µg/kg.

CÉPHALÉES APRÈS RACHIANESTHÉSIE OU BRÈCHE DURE-MÉRIENNE

Une brèche dure-mérienne complique 0,5-1 % des péridurales ;
en cas de brèche, l’incidence des céphalées est de 70 à 90 %.

PHYSIOPATHOLOGIE

la brèche produit une fuite de LCR et donc une hypotension intracrânienne qui conduit à une traction méningée caudale et à une dilatation vasculaire cérébrale (autorégulation) ;
très rarement, un hématome sous-dural peut apparaître dans un 2temps secondaire au tiraillement des veines sous-durales.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Les céphalées apparaissent 24 à 48 h après la ponction ; elles sont bilatérales, à localisation frontale ou occipitale avec irradiation dans la nuque ;
les douleurs sont aggravées par la position verticale et sont parfois accompagnées de troubles auditifs (acouphènes), visuels (diplopie) ou de paralysie faciale, qui témoignent d’une irritation des nerfs crâniens ;
les symptômes associés sont des nausées et vomissements, une photophobie et une raideur de nuque.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Céphalées secondaires à l’accouchement par voie basse (= céphalées de tension) :
associées à une phase 2 prolongée du travail,
ces douleurs n’ont pas de composante posturale, sont reproductibles à la palpation et cèdent à la physiothérapie ;

migraine :
pic entre le 3e et le 6e jour après l’accouchement (facteur déclenchant : chute du taux sérique d’œstrogènes) ;

thrombophlébite cérébrale :
très rare,
pic dès la 2e semaine postpartum  ;

hématome sous-dural.

FACTEURS DE RISQUE

Jeune âge,
femme,
grossesse,
obésité,
pathologies du rachis,
antécédents de brèche dure-mérienne,
inexpérience de l’anesthésiste,
association à la taille et au type de l’aiguille :
préférer une aiguille de petit diamètre chez la parturiente (26-30 G) pour les rachianesthésies,
préférer une aiguille plus grosse chez la personne âgée (22-26 G) en raison des calcifications des structures ligamentaires. À noter que cette population développe moins souvent des céphalées ;
les aiguilles de Tuohy sont d’une taille de 18 ou 19 G, ce qui explique la fréquence élevée de céphalées en cas de brèche dure-mérienne lors de ponction péridurale.

TRAITEMENT

Le traitement est d’abord symptomatique :
repos au lit strict,
hydratation maximale,
antalgiques :
anti-inflammatoires non stéroïdiens,
paracétamol (1 g 4 fois par jour),
codéine (0,5-1 mg/kg 6 fois par jour per os ),
caféine (150-300 mg, 3-4 fois par jour per os ) ;


un traitement curatif par blood patch  est effectué en cas d’échec de traitement symptomatique conduit pendant 24 à 48 h ou en cas d’atteinte des nerfs crâniens ;
la technique est identique à la péridurale avec mandrin liquide pour rechercher l’espace péridural ;
après obtention de la perte de résistance : injection de 10-20 ml de sang prélevé stérilement sur l’avant-bras du patient par une deuxième personne ;
injection lente jusqu’à obtention d’une sensation de pression au niveau céphalique ou de douleur « en barre » au niveau dorsal, ce signe doit faire interrompre l’injection ;
la patiente est ensuite alitée pendant 2 h ;
cette procédure peut être répétée 1 fois si le 1er blood patch n’est pas satisfaisant et après un nouveau délai de 24 heures ;
le taux de succès après un premier blood patch est de 70 % et de 90 % après un second ;
le blood patch peut provoquer des lombalgies et une fièvre transitoire.


ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE PÉRIPHÉRIQUE
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE INTRAVEINEUSE OU BLOC DE BIER

Le bloc de Bier est une technique qui consiste à injecter un anesthésique local dans une voie veineuse du membre supérieur (plus rarement inférieur), après l’avoir « exsanguiné » puis garrotté ;
cette technique est indiquée pour des opérations d’une durée maximale de 60 à 90 min ;
l’anesthésique local utilisé est la lidocaïne (Xylocaïne®) 0,5 % à une dose de 3-4 mg/kg ou la chlorprocaïne (Nesacaïne®) 0,5 % à raison de 40 ml (200 mg) pour le membre supérieur et 60 ml (300 mg) pour le membre inférieur :
l’utilisation de produit anesthésique à haute toxicité cardiaque (bupivacaïne = Marcaïne ®) est proscrite en raison des effets engendrés lors de la levée du garrot ;
l’adjonction de clonidine (Catapresan® 1 µg/kg) permet de prolonger la tolérance au garrot.

PROCÉDURE

Insertion d’un cathéter veineux à chaque bras ;
pose d’un garrot pneumatique, équipé de deux manchettes distinctes, l’une proximale, l’autre distale ;
exsanguination du bras opéré au moyen d’une bande Biflex ou Velpeau ;
la bande d’Esmarch n’est actuellement plus recommandée (hautes pressions) ;

gonflage de la manchette proximale à une pression de 100 mmHg au- dessus de la pression artérielle systolique (maximum 300 mmHg) ou utilisation d'un système permettant de mesurer la pression d'obstruction artérielle ;
injection lente de l’agent anesthésique ;
retrait du cathéter veineux qui a servi à l’injection de l’anesthésique ;
le bloc anesthésique s’installe en quelques minutes (5-15 min) ;
après 20 min, gonflement de la manchette distale, qui se trouve en zone anesthésiée et relâchement de la manchette proximale.

Remarque pour le membre inférieur

Indication limitée à des interventions brèves au niveau de la cheville et du pied,
Garrot placé sous le genou, mais au minimum 5 cm en dessous de la tête du péroné, pour éviter une lésion du nerf fibulaire commun. Le garrot est gonflé à une pression de 150 mmHg supérieure à la pression artérielle systolique (maximum 380 mmHg).

CONTRE-INDICATIONS

Fistule artérioveineuse,
Artériopathie ou opération vasculaire sur le membre opéré,
drépanocytose,
sepsis, infection du membre opéré (efficacité anesthésique diminuée, voire insuffisante).

COMPLICATIONS

Passage d’anesthésique local dans la circulation systémique :
le maintien du garrot pendant au moins 45 min permet de diminuer ce risque ;
en cas de symptômes d’intoxication : regonfler immédiatement le garrot, resserrer la surveillance hémodynamique et neurologique, se préparer à une éventuelle réanimation (voir « Traitement d’urgence de l’intoxication aux anesthésiques locaux » dans le chapitre 11 « Anesthésiques locaux »). Lorsque les symptômes ont disparu et après un nouveau délai de 10-15 min, lâcher à nouveau le garrot et observer.


BLOCS PLEXIQUES ET TRONCULAIRES

Les avantages des blocs plexiques et tronculaires sont :
l’absence de recours systématique à une anesthésie générale ou spinale,
la stabilité hémodynamique,
la préservation des fonctions cognitives,
une reprise rapide des boissons et de l’alimentation,
une analgésie prolongée et puissante,
une physiothérapie précoce,
une récupération fonctionnelle rapide,
une autonomie, une mobilisation et un lever précoces,
une diminution des nausées et vomissements par épargne d’une administration d’opiacés ;

les blocs plexiques et tronculaires se font par la technique de neurostimulation ou, depuis peu, par échoguidage. La technique s’appuyant sur la recherche de paresthésies devrait être définitivement abandonnée. La ponction échoguidée est probablement l'avancée thérapeutique la plus importante en anesthésie locorégionale périphérique au cours de ces dernières années. Elle nécessite cependant un matériel coûteux et une phase d’apprentissage durant laquelle l’échoguidage est combinée à la neurostimulation ;
les deux problèmes principaux de la neurostimulation sont d’une part les douleurs liées aux stimulations électriques et d’autre part les échecs de bloc secondaires aux variations anatomiques. Par exemple, au niveau du plexus brachial, des variations anatomiques importantes sont présentes chez 20 à 30 % des patients. Enfin, l’insertion intraneurale d’une aiguille ne s’accompagne pas toujours de la douleur classiquement décrite et n’est pas forcément associée à une réponse musculaire, même avec des intensités de stimulation élevées ; or l’injection d’anesthésique local intraneurale peut conduire à une neuropathie ;
la technique échoguidée permet d’identifier les différentes structures anatomiques telles que les nerfs, les artères, les veines, les os, la plèvre et le péritoine ; elle permet également de visualiser les aiguilles et l’injection de l’anesthésique local ;
les avantages de la technique échoguidée par rapport à la neurostimulation sont :
blocs de meilleure qualité : plus intenses et plus longs,
diminution des effets secondaires et toxiques des anesthésiques locaux par diminution des doses administrées (ex : convulsions, arrêt cardiorespiratoire),
diminution du risque d’injection intravasculaire et donc de la cardiotoxicité et de la neurotoxicité,
diminution des lésions traumatiques des nerfs,
diminution du risque de myotoxicité,
diminution du risque d’hématomes,
meilleure tolérance par les patients en raison de faibles seuils de neurostimulation (0,6-0,8 mA au lieu de 1,5-2,0 mA), voire de l’absence de stimulation,
facilité d’utilisation en traumatologie ;

la connaissance parfaite de l'anatomie (innervation des dermatomes, myotomes et sclérotomes) est une condition indispensable pour l'une comme pour l'autre des techniques ;
dans la majorité des cas, il est possible d’utiliser ces techniques pour l’implantation d’un cathéter à but analgésique pour une durée de plusieurs jours.

NEUROSTIMULATION
ASPECTS TECHNIQUES

Le neurostimulateur émet des impulsions électriques à une fréquence de 1-2 Hz, d’une durée de 0,1 ms et d’une intensité initiale de 1 à 2 mA ; le champ électrique induit une dépolarisation du nerf stimulé, qui va produire à son tour une contraction musculaire. Une fois que la réponse musculaire désirée est obtenue, l’objectif est de diminuer l’amplitude de la stimulation dès l’obtention de la contraction musculaire souhaitée, tout en affinant la recherche par la modification de la position de l’aiguille ;
le neurostimulateur comporte deux électrodes, une noire connectée à l’aiguille (noire = nerf = needle ) et une rouge connectée au patient (rouge = positif = patient ).

PROCÉDURE : REMARQUES GÉNÉRALES

Installer le patient correctement ;
identifier les points de repère ;
désinfecter la peau largement et dresser un champ stérile ;
effectuer une papule sous-cutanée d’anesthésique local ;
enclencher le neurostimulateur :
on admet généralement qu’un nerf est adéquatement localisé lorsqu’une réponse motrice est obtenue à une intensité de 0,3- 0,5 mA. La réponse motrice doit disparaître à une intensité inférieure à 0,3 mA. Si ce n’est pas le cas, l’aiguille est probablement intraneurale et doit être retirée avant l’injection du produit anesthésique ;

les réponses recherchées pour les différents nerfs sont :
nerf musculocutané : flexion du coude,
nerf radial : flexion dorsale de la main,
nerf ulnaire : opposition du pouce et du 5e doigt,
nerf médian : flexion palmaire de la main,
nerf fémoral : contraction du quadriceps avec surélévation de la rotule,
nerf sciatique : flexion plantaire en cas de stimulation du contingent tibial ou flexion dorsale en cas de stimulation du contingent fibulaire commun,
nerf fibulaire commun : flexion dorsale du pied, éversion ;
nerf tibial : flexion plantaire ;

injection de l’anesthésique local :
toute douleur lors de l’injection doit faire suspecter une injection intraneurale et doit être stoppée immédiatement ;
l’injection de 1-2 ml de la solution anesthésique doit entraîner la disparition de la réponse induite par le neurostimulateur. Une persistance du signal doit faire suspecter une position intraneurale et impose le retrait de quelques millimètres de l’aiguille jusqu’à disparition du signal ;

insertion éventuelle d’un cathéter :
afin d’assurer une meilleure progression du cathéter, la gaine périneurale doit être dilatée avec une solution de NaCl 0,9 % ou de glucose 5 %. Ensuite, l’injection d’une dose-test (lidocaïne adrénalinée 3 ml) permet d’exclure une insertion intravasculaire (augmentation de plus de 20 % de la fréquence cardiaque) ;
l’insertion du cathéter ne doit pas excéder une longueur de 3-5 cm au-delà de l'extrémité de l'introducteur.

TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE

Les aspects de cette technique sont décrits en fin de chapitre.

BLOCS PLEXIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR
BLOC INTERSCALÉNIQUE

Indication :
chirurgie de l’épaule ;

installation du patient :
décubitus dorsal, tête tournée légèrement du côté controlatéral ;

repères anatomiques :
défilé interscalénique formé par les muscles scalènes antérieur et moyen,
bord postérieur du chef claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien,
cartilage cricoïde ;

insertion de l’aiguille :
au sommet du défilé, à la hauteur du cartilage cricoïde, légèrement en arrière du bord postérieur du chef claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien,
en direction médiale, caudale et postérieure (en visant le coude controlatéral),
le nerf se trouve à 1-3 cm de profondeur,
injection de 25-30 ml ;

réponses recherchées :
nerf médian, nerf radial (attention : ne pas se satisfaire d’une réponse proximale) ou nerf musculocutané,
une contraction du diaphragme signale une position trop antérieure de l’aiguille, qui stimule le nerf phrénique ;
une contraction du trapèze indique une position trop postérieure de l’aiguille, qui stimule le nerf XI ;

complications :
échec de bloc du nerf ulnaire dans 10-20 % des cas en raison de la disposition verticale des 3 troncs,
injection dans l’artère vertébrale,
injection épidurale ou intrathécale (souvent en cas d’orientation perpendiculaire à la peau),
pneumothorax (rare),
bloc du ganglion stellaire dans 30-50 % des cas, avec apparition d’un syndrome de Claude-Bernard-Horner,
bloc du nerf phrénique dans 100 % des cas, apparition éventuelle d’une dyspnée,
bloc du nerf laryngé récurrent dans 30-50 % des cas, apparition d’une modification de la voix,
infection, hématome, lésion neurologique (tronc nerveux ou nerf) ;

remarque :
en cas de contre-indication (BPCO sévère, parésie du nerf phrénique controlatéral), un bloc du nerf suprascapulaire est une alternative pour l’analgésie postopératoire après chirurgie de l’épaule, mais il est insuffisant pour l’intervention chirurgicale.



Figure 12.9


Figure 12.9. Bloc interscalénique.
1 : cartilage cricoïde.
2 : veine jugulaire externe.
3 : m. sternocléidomastoïdien : chef sternal.
4 : m. sternocléidomastoïdien : chef claviculaire.
5 : défilé interscalénique.
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BLOC SUPRACLAVICULAIRE

Indication :
chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec la tête tournée du côté controlatéral ;

repères anatomiques :
bord postérieur du chef claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien au niveau de son insertion claviculaire,
artère sous-clavière,
défilé interscalénique,

insertion de l’aiguille :
palpation de l’artère sous-clavière au-dessus du défilé,
insertion de l’aiguille juste au-dessus du doigt afin de passer perpendiculairement (au plan de la table) au-dessus de la clavicule,
injection de 25-30 ml ;

réponses recherchées :
nerf radial, nerf musculocutané, éventuellement nerf axillaire ;

complications :
injection intra-artérielle,
pneumothorax,
bloc du ganglion stellaire, avec apparition d’un syndrome de Claude- Bernard-Horner,
bloc du nerf phrénique, avec apparition éventuelle d’une dyspnée,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.10


Figure 12.10. Bloc supraclaviculaire.
1 : creux sus-sternal.
2 : m. sternocléidomastoïdien ; chef sternal.
3 : m. sternocléidomastoïdien ; chef claviculaire.
4 : clavicule.
5 : défilé interscalénique.
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BLOC INFRACLAVICULAIRE

Approche sous-coracoïdienne

Indication :
chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main,
contrairement au bloc axillaire, la réalisation de ce bloc ne requiert pas la mobilisation du membre supérieur ; il est donc préférable en présence de traumatisme ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec la tête tournée légèrement du côté controlatéral ;

repères anatomiques :
apophyse coracoïde,

insertion de l’aiguille :
2 cm inférieur, 1 cm médial à l’apophyse coracoïde,
insertion verticale, légèrement latérale,
la stimulation du nerf musculocutané indique généralement une ponction trop latérale ; l’aiguille doit être redirigée légèrement médialement ;
injection de 30-40 ml ;

Réponses recherchées :
nerf radial distal, nerf médian,
ne pas se satisfaire d’une réponse de type nerf musculocutané ou nerf radial proximal ;

complications :
injection intra-artérielle,
pneumothorax,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.11


Figure 12.11. Bloc infraclaviculaire : approche sous-coracoïdienne.
1 : apophyse coracoïde ; 2 : clavicule.
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Approche verticale

Indication :
chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main,
contrairement au bloc axillaire, la réalisation de ce bloc ne requiert pas la mobilisation du membre supérieur ; il est donc préférable en présence de traumatisme ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec la tête tournée légèrement du côté controlatéral ;

repères anatomiques :
milieu d’une ligne tirée entre l’articulation acromioclaviculaire et le creux sus-sternal,
clavicule ;

insertion de l’aiguille :
au milieu de cette ligne, rasant le bord inférieur de la clavicule, strictement perpendiculaire au plan de la table, positionnée horizontalement (la position de la table est capitale, puisque de ce positionnement correct dépend la diminution du risque de pneumothorax),
insertion d’une profondeur maximale de 50 mm,
le reflux de sang est généralement signe d’une ponction trop médiale,
une réponse de type musculocutané signe généralement une ponction trop latérale et insuffisamment profonde,
injection de 30-40 ml ;

Réponses recherchées :
nerf radial distal, nerf médian,
ne pas se satisfaire d’une réponse de type nerf musculocutané ou nerf radial proximal ;

complications :
injection intra-artérielle,
pneumothorax,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.12


Figure 12.12. Bloc infraclaviculaire : approche verticale.
1 : clavicule.
2 : creux sus-sternal.
3 : acromion.
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BLOCS TRONCULAIRES DU MEMBRE SUPÉRIEUR
BLOC SUPRASCAPULAIRE

Indication :
antalgie per- et postopératoire de l’épaule lorsqu’un bloc interscalénique est contre-indiqué,
peut être réalisé sans neurostimulateur ;

installation du patient :
position assise,
bras tombants,
épaule complètement dégagée ;

repères anatomiques :
milieu entre l’extrémité médiale et l’extrémité acromiale de l’épine de l’omoplate ;

insertion de l’aiguille :
insertion à un travers de doigt au-dessus du milieu de l’épine de l’omoplate, en direction caudale jusqu’au contact osseux avec l’omoplate,
retrait de 2-3 mm, test d’aspiration et injection de 10 ml de solution ;

complications :
injection intravasculaire,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.13


Figure 12.13. Bloc suprascapulaire.
1 : Épine de l’omoplate.
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BLOC AXILLAIRE

Indication :
chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec le bras en abduction à 90° et le coude plié à 90° ;

repères anatomiques :
artère axillaire ;

insertion de l’aiguille :
identification du pouls axillaire,
insertion de l’aiguille au-dessus de l’artère dans une direction proximale, presque parallèle à l’artère, avec un angle de 30 à 45° avec la peau ;

réponses recherchées :
nerf médian : ponction juste au-dessus de l’artère axillaire parallèlement à l’axe de l’artère,
nerf ulnaire : ponction juste en dessous de l’artère axillaire (presque au-devant de l’artère) parallèlement à l’axe de l’artère,
nerf radial : ponction juste en dessous de l’artère axillaire en direction du creux axillaire en cherchant à passer derrière l’artère avec l’extrémité de l’aiguille,
nerf musculocutané (la recherche spécifique de ce nerf est nécessaire puisqu’il quitte le plexus avant le creux axillaire) : ponction nettement au-dessus de l’artère axillaire en direction du bord antérieur du muscle deltoïde,
séquence d’injection :
1) nerf musculocutané : injection de 8-10 ml,
2) nerf principal du territoire chirurgical : injection de 15 ml,
3) nerf tronculaire supplémentaire : injection de 5-10 ml ;

les nerfs cutané médial du bras et de l’avant-bras nécessitent une injection sous-cutanée, en direction de la ligne axillaire postérieure pour être bloqués (l’utilisation d’un garrot impose le bloc de ces 2 nerfs) : injection de 5 ml ;

complications :
ponction et injection intra-artérielle,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.14


Figure 12.14. Bloc axillaire.
1 : Artère axillaire.
a. Nerf médian.
b. Nerf ulnaire.
c. Nerf radial.
d. Nerf musculocutané.
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Figure 12.15


Figure 12.15. Rapport des nerfs et des vaisseaux dans le creux axillaire.
V = veine axillaire, A = artère axillaire, M = nerf médian, U = nerf ulnaire, R = nerf radial, MC = nerf musculocutané.
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BLOCS TRONCULAIRES DU CANAL HUMÉRAL

Indication :
chirurgie au niveau du coude ou en dessous ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec le bras en abduction à 90°, coude en extension ;

repères anatomiques :
jonction entre le tiers moyen et le tiers supérieur du bras,
artère brachiale ;

insertion de l’aiguille :
nerf médian : tangentiellement à la peau et légèrement au-dessus de l’artère,
nerf radial : nettement en dessous de l’artère, en profondeur, quasiment au bord inférieur de l’humérus,
nerf ulnaire : tangentiellement à la peau et légèrement en dessous de l’artère,
nerf musculocutané : sous le corps du biceps, nettement au-dessus de l’artère,
les nerfs cutanés médial du bras et de l’avant-bras nécessitent une injection sous-cutanée, en direction de la ligne axillaire postérieure, pour être bloqués (l’utilisation d’un garrot impose le bloc de ces 2 nerfs) : injection de 5 ml.
volumes d’injection identiques à ceux du bloc axillaire ;

réponses recherchées :
identiques au bloc axillaire ;

complications :
injection intravasculaire,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.16


Figure 12.16. Coupe du canal huméral.
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BLOCS TRONCULAIRES DU COUDE

Indications :
chirurgie, du poignet et de la main,
complément au bloc infraclaviculaire, axillaire ou du canal huméral insuffisant ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec le bras en abduction à 90° et en supination, coude en extension ;

repères anatomiques :
pour les nerfs médian et radial :
pli du coude,
artère brachiale,
tendon du biceps,

pour le nerf ulnaire :
olécrâne,
épitrochlée ;


insertion de l’aiguille :
nerf médian :
ponction médiale à l’artère, tangentiellement à la peau, 2 cm au- dessus du pli du coude,
injection de 7-10 ml ;

nerf radial :
2 cm à l’extérieur du bord latéral du tendon du biceps, 2-3 cm au- dessus du pli du coude en direction céphalique,
injection de 5-7 ml,
possibilité de bloquer le nerf musculocutané par une injection sous-cutanée d’anesthésique local en direction du bord latéral de l’avant-bras (seules les fibres sensitives sont ainsi bloquées) : injection de 4-6 ml ;

nerf ulnaire :
le coude est fléchi à 60°,
2 cm au-dessus d’une ligne entre l’olécrâne et l’épitrochlée, en direction céphalique :
attention : il ne faut pas injecter directement dans la gouttière épitrochléenne en raison d’un risque de compression du nerf par la solution ;


injection de 5-8 ml ;

complications :
injection intra-artérielle,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.17


Figure 12.17. Blocs tronculaires du canal huméral.
1 : Artère brachiale.
a. Nerf médian.
b. Nerf radial.
c. Nerf ulnaire.
d. Nerf musculocutané.
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BLOCS TRONCULAIRES DU POIGNET

Indications :
chirurgie de la main,
complément au bloc infraclaviculaire, axillaire ou du canal huméral insuffisant ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec le bras en abduction et supination ;

repères anatomiques :
pli de flexion du poignet,
tendon du muscle cubital antérieur,
tendon des muscles grand et petit palmaire,
tabatière anatomique,
apophyse styloïde ;

insertion de l’aiguille :
nerf ulnaire :
4 cm au-dessus de l’apophyse styloïde, entre l’artère cubitale et le tendon du muscle cubital antérieur, injection de 4-6 ml ;

nerf médian :
2-3 cm au-dessus du pli du poignet entre les 2 tendons des muscles palmaires en direction céphalique, injection de 3-5 ml de solution ;

nerf radial :
infiltration sous-cutanée de 3-5 ml 5 cm au-dessus de la tabatière anatomique en direction de la face antérieure de l’avant-bras ; puis 3-5 ml en direction de la face postérieure :
à ce niveau, le nerf est uniquement sensitif ; l’utilisation d’un neurostimulateur est donc inutile ;



complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.18


Figure 12.18. Anatomie du coude.
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ANESTHÉSIE EN BAGUE DES FLÉCHISSEURS

Indication :
chirurgie distale des doigts,
sans neurostimulateur ;

installation du patient :
décubitus dorsal et bras en supination ;

repères anatomiques :
articulation métacarpophalangienne ;

insertion de l’aiguille :
insertion au niveau de l’articulation métacarpophalangienne avec un angle de 45° en direction distale,
injection de 3-4 ml ;
attention : injection d’AL sans adrénaline ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.19


Figure 12.19. Blocs tronculaires du coude.
a. Nerf médian, 1 : artère cubitale ; 2 : tendon biceps.
b. Nerf radial, 1 : artère cubitale ; 2 : tendon biceps.
c. Nerf ulnaire, 1 : olcécrâne ; 2 : épitrochlée.
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Figure 12.20


Figure 12.20. Blocs tronculaires au niveau du poignet.
a. Nerf ulnaire, 1 : apophyse styloïde ; 2 : artère cubitale ; 3 : tendon du muscle cubital antérieur.
b. Nerf médian, 1 : tendon des muscles palmaires.
c. Nerf radial, 1 : tabatière.
d. Nerf radial, 1 : tabatière.
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BLOCS PLEXIQUES DU MEMBRE INFÉRIEUR
BLOC PLEXIQUE LOMBAIRE OU BLOC LOMBAIRE POSTÉRIEUR

Indication :
chirurgie de la hanche et du genou ;

installation du patient :
décubitus latéral ;

repères anatomiques :
crête iliaque,
épine iliaque postérosupérieure ;

insertion de l’aiguille :
au point d’intersection d’une droite parallèle aux apophyses épineuses partant de l’épine iliaque postérosupérieure avec une droite passant par les deux crêtes iliaques,
insertion rigoureusement perpendiculaire,
injection de 25-35 ml ;

réponses recherchées :
nerf fémoral : contraction du muscle quadriceps,
nerf obturateur : adduction de la cuisse ;

complications :
ponction pôle inférieur du rein,
diffusion péridurale,
infection, hématome, lésion neurologique ;

remarque :
la réalisation de ce bloc est douloureuse pour le patient ; il ne doit être envisagé que si une anesthésie médullaire est contre-indiquée,
certains auteurs préconisent la combinaison de ce bloc avec l’AG afin de réduire les pertes sanguines pendant les interventions de la hanche.



Figure 12.21


Figure 12.21. Bloc plexique lombaire.
1 : crête iliaque ; 2 : épine iliaque postérosupérieure ; 3 : ligne reliant les apophyses épineuses.
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BLOC DU NERF SCIATIQUE AU NIVEAU DE LA FESSE

Approche parasacrée ou bloc du plexus sacré

Indications :
chirurgie de la jambe et du pied,
chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un bloc fémoral ;

installation du patient :
décubitus latéral avec flexion de la hanche et du genou de 90° ;

repères anatomiques :
épine iliaque postérosupérieure,
épine ischiatique ;

insertion de l’aiguille :
tracer une ligne reliant les deux épines décrites ci-dessus,
insertion à l’union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs de cette ligne, perpendiculairement à la peau en direction légèrement céphalique (une direction caudale est à éviter absolument),
injection de 20-30 ml ;

réponses recherchées :
flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;

complications :
ponction du rectum,
ponctions vasculaires ;

remarque :
cette technique présente une fréquence élevée de complications. Ce bloc est à réserver aux contre-indications de la rachianesthésie.



Figure 12.22


Figure 12.22. Bloc du nerf sciatique à la fesse : approche parasacrée.
1 : Épine iliaque postérosupérieure.
2 : Épine ischiatique.
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Approche postérieure

Indications :
chirurgie de la jambe et du pied,
chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un bloc fémoral ;
attention : cet abord ne permet pas l’anesthésie du nerf cutané postérieur de la cuisse qu’il faut bloquer au niveau de la cuisse lors d’utilisation d’un garrot. Seul un abord dit parsacré pour le bloc sciatique permet l’utilisation du garrot ;


installation du patient :
décubitus latéral avec flexion de la hanche et du genou de 90° ;

repères anatomiques :
épine iliaque postérosupérieure,
grand trochanter,
hiatus sacrococcygien ;

insertion de l’aiguille :
tracer la médiatrice de la ligne qui relie le grand trochanter à l’épine iliaque postérosupérieure ;
tracer la ligne entre le hiatus sacrococcygien et le grand trochanter ;
insérer l’aiguille à l’intersection de la médiatrice et de la ligne reliant le grand trochanter et le hiatus sacrococcygien, perpendiculairement à la peau ;
injecter 20-30 ml ;

réponses recherchées :
flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.23


Figure 12.23. Bloc du nerf sciatique à la fesse : approche postérieure.
1 : Grand trochanter.
2 : Épine iliaque postérosupérieure ;
3 : Hiatus sacrococcygien.
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Approche antérieure

Indications :
chirurgie de la jambe et du pied,
chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un bloc fémoral ;
attention : cet abord ne permet pas l’anesthésie du nerf cutané postérieur de la cuisse qu’il faut bloquer au niveau de la cuisse lors d’utilisation d’un garrot. Seul un abord dit parasacré permet l’utilisation du garrot ;


installation du patient :
décubitus dorsal, membre en extension avec une légère rotation externe ;

repères anatomiques :
ligament inguinal,
grand trochanter ;

insertion de l’aiguille :
tracer une ligne parallèle au ligament inguinal qui passe par le grand trochanter,
tracer une perpendiculaire au ligament inguinal à la jonction du 1/3 médial et des 2/3 latéraux,
l’intersection des deux droites donne le point de ponction,
insertion verticale de l’aiguille en direction du petit trochanter,
injection de 30 ml ;

réponse recherchée :
flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.

Approche latérale

Indications :
chirurgie de la jambe et du pied,
chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un bloc fémoral ;
attention cet abord ne permet pas l’anesthésie du nerf cutané postérieur de la cuisse qu’il faut bloquer au niveau de la cuisse lors d’utilisation d’un garrot. Seul un abord dit parasacré permet l’utilisation du garrot ;


installation du patient :
décubitus dorsal, membre en extension avec une légère rotation interne ;

repère anatomique :
grand trochanter ;

insertion de l’aiguille :
insertion perpendiculaire à la peau à 1-2 cm sous le sommet du grand trochanter, puis 3-4 cm en direction caudale dans un plan horizontal en direction du bord inférieur du fémur,
injection de 20-30 ml ;

réponse recherchée :
flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.24


Figure 12.24. Bloc du nerf sciatique : approche antérieure.
1 : Ligament inguinal.
2 : Grand trochanter.
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BLOCS TRONCULAIRES DU MEMBRE INFÉRIEUR
BLOC DU NERF FÉMORAL

Indications :
chirurgie de la face antérieure de la cuisse,
analgésie des fractures du fémur,
chirurgie du fémur, associé à un bloc sciatique,
antalgie pour la chirurgie du genou ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec la cuisse en légère abduction ;

repères anatomiques :
ligament inguinal ou arcade crurale entre l’épine du pubis et l’épine iliaque antérosupérieure,
artère fémorale ;

insertion de l’aiguille :
10 à 15 mm sous le ligament inguinal, et en dehors de l’artère fémorale, perpendiculairement à la peau,
injection de 15-20 ml ;

réponse recherchée :
contraction du quadriceps,
rechercher absolument l’ascension de la rotule ; une contraction du muscle vaste interne ou vaste externe n’est pas satisfaisante ;
en cas de contraction du muscle vaste interne, rediriger l’aiguille latéralement ;

complications :
ponction artérielle,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.25


Figure 12.25. Bloc du nerf sciatique à la fesse : approche latérale.
1 : Grand trochanter.
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Figure 12.26


Figure 12.26. Bloc du nerf fémoral.
1 : Épine iliaque antérosupérieure.
2 : Épine du pubis.
3 : Ligament inguinal.
4 : Artère fémorale.
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BLOC 3-EN-1

Un bloc 3-en-1 est une infiltration large des nerfs fémoral, obturateur et cutané latéral fémoral. La seule technique qui permette de réaliser un bloc 3-en-1 est le bloc plexique lombaire postérieur. Une technique presque identique à celle du bloc fémoral a été décrite, mais elle doit être abandonnée en raison d’un taux d’échec élevé.

BLOC DU NERF OBTURATEUR

Indication :
résection endoscopique de la vessie, en combinaison avec un bloc central lors d’une localisation latérale de la tumeur vésicale,
chirurgie du genou en combinaison avec un bloc du nerf fémoral et du nerf cutané latéral fémoral ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec membre inférieur en légère abduction ;

repères anatomiques :
artère fémorale,
pli inguinal,
bord médial du muscle grand adducteur ;

insertion de l’aiguille :
dans le pli inguinal entre l’artère fémorale et le bord médial du muscle grand abducteur, à 15-20 mm de l’épine du pubis,
injection de 8-10 ml ;

réponse recherchée :
nerf obturateur : adduction de la cuisse ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.27


Figure 12.27. Bloc du nerf obturateur.
1 : artère fémorale ; 2 : pli inguinal ; 3 : bord médial du muscle grand adducteur.
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BLOC DU NERF CUTANÉ LATÉRAL FÉMORAL

Indications :
chirurgie des parties molles de la face latérale de la cuisse,
chirurgie du genou en combinaison avec bloc du nerf fémoral et du nerf obturateur ;

installation du patient :
décubitus dorsal ;

repères anatomiques :
ligament inguinal,
épine iliaque antérosupérieure ;

insertion de l’aiguille :
sans neurostimulateur,
1 cm sous le ligament inguinal et sous l’épine iliaque antérosupérieure,
insertion perpendiculaire à la peau jusqu’au franchissement du fascia lata , puis injection en éventail des 2/3 de la solution,
injection du 1/3 restant en retirant l’aiguille,
injection totale de 8-10 ml ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.28


Figure 12.28. Bloc du nerf cutané latéral fémoral.
1 : Épine iliaque antérosupérieure.
2 : Ligament inguinal.
3 : Pli inguinal.
4 : Artère fémorale.
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BLOC ILIOFASCIAL

Indication :
analgésie postopératoire ou en milieu extrahospitalier pour la chirurgie ou la traumatologie (fracture) de la hanche ou de la partie supérieure du fémur ;

installation du patient :
décubitus dorsal ;

repères anatomiques :
épine iliaque antérosupérieure,
épine du pubis,
ligament inguinal,
artère fémorale ;

insertion de l'aiguille :
3-4 cm sous la jonction entre le 1/3 externe et le 1/3 moyen du ligament inguinal, et 2-3 cm latéral à l’artère fémorale,
insertion de l'aiguille avec un angle de 30° en direction céphalique ;
franchissement du fascia lata puis du fascia iliaca  ;
injection de 25 à 30 ml d'un anesthésique local de longue durée d'action ou mise en place d'un cathéter.

complications :
infection, hématome, lésion neurologique (rare) ;

remarque :
ce bloc, qui se fait sans neurostimulateur, permet de bloquer par inondation, quoique de manière inconstante, les nerfs cutané latéral de la cuisse, obturateur et fémoral ;
il est conseillé d’utiliser une aiguille non tranchante de type aiguille de neurostimulation afin de bien ressentir les ressauts qui signalent le franchissement des fascias lata et iliaca .



Figure 12.29


Figure 12.29. Bloc iliofascial.
1 : épine iliaque antérosupérieure ; 2 : ligament inguinal ; 3 : artère fémorale.
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BLOC DU NERF SCIATIQUE AU CREUX POPLITÉ

Si un garrot est utilisé, ce bloc est insuffisant pour l’intervention, mais il assure une analgésie postopératoire.

Approche poplitée postérieure

Indications :
chirurgie de la jambe et du pied ;

installation du patient :
décubitus ventral,
coussin sous le coup de pied afin d’obtenir une légère flexion de la jambe ;

repères anatomiques :
bord médial du muscle semi-membraneux,
bord latéral du muscle biceps fémoral,
pli de flexion ;

insertion de l’aiguille :
7-10 cm au-dessus du pli du genou, 1 cm latéralement à la bissectrice issue du sommet du triangle formé par les deux bords musculaires ;

réponse recherchée :
flexion plantaire (nerf tibial) ou dorsale (nerf fibulaire commun),
toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;

complications :
ponction de l’artère poplitée,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.30


Figure 12.30. Bloc du nerf sciatique au creux poplité : approche poplitée postérieure du membre inférieur gauche.
1 : Bord médial du muscle biceps fémoral.
2 : Bord latéral du muscle semi-membraneux.
3 : Pli de flexion.
Zoom

Approche poplitée latérale

Indications :
chirurgie de la jambe et du pied,
cette approche rend la pose d’un cathéter plus difficile. Le taux d’échec de l’analgésie postopératoire peut avoisiner les 30 % ;

installation du patient :
décubitus dorsal ;
coussin sous le creux poplité afin d’obtenir une légère flexion du genou ;

repères anatomiques :
tendon muscle biceps fémoral,
dépression antérieure au tendon du muscle biceps fémoral,
pli articulaire ;

insertion de l’aiguille :
insertion 5-7 cm au-dessus du pli articulaire dans la dépression en direction caudale et postérieure avec un angle de 60° ;

réponse recherchée :
flexion plantaire (nerf tibial) ou dorsale (nerf fibulaire commun),
toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;

complications :
ponction de l’artère poplitée,
infection, hématome, lésion neurologique.

BLOC DU NERF SAPHÈNE

Indications :
complément à un bloc fémoral incomplet,
chirurgie de la jambe en association avec un bloc sciatique ;

installation du patient :
décubitus dorsal, jambe légèrement fléchie ;

repères anatomiques :
tubérosité tibiale,
rebord du chef médial du muscle jumeau ;

insertion de l’aiguille :
infiltration sous-cutanée en éventail de l’espace compris entre la tubérosité tibiale et le rebord musculaire ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.31


Figure 12.31. Bloc du nerf sciatique au creux poplité : approche poplitée latérale.
1 : Tendon muscle biceps fémoral.
2 : Pli articulaire.
3 : Dépression.
4 : Tête du péronée.
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Figure 12.32


Figure 12.32. Bloc du nerf saphène.
1 : Tubérosité tibiale.
2 : Rotule.
3 : Rebord du chef médial du muscle jumeau.
Zoom

BLOCS TRONCULAIRES DU PIED

Ces blocs permettent de faire une anesthésie des nerfs tibial, saphène, fibulaire profond, fibulaire superficiel et sural ;
indication :
chirurgie du pied ;

installation du patient :
décubitus dorsal ;

repères anatomiques et insertion de l’aiguille :
bloc du nerf tibial :
malléole interne,
ponction sous l’artère tibiale postérieure,
la disparition de la gouttière interne est le signe d’une localisation correcte,
injection de 5-8 ml ;

bloc du nerf saphène :
injection sous-cutanée en éventail 2 cm au-dessus et au-devant de la malléole interne,
injection de 3-5 ml ;

bloc du nerf fibulaire profond :
entre les muscles extenseur propre du gros orteil et l’extenseur commun des orteils ; au niveau de l’interligne articulaire, en comprimant au-dessus du point de ponction ;
rechercher le contact osseux puis retirer l’aiguille de 1-2 mm pour procéder à l’injection ;
injection de 4-6 ml ;

bloc du nerf fibulaire superficiel :
injection sous-cutanée en éventail 2 cm au-dessus et au-devant de la malléole externe,
injection de 3-5 ml ;

bloc du nerf sural :
injection sous-cutanée dans la gouttière malléolaire externe postérieure,
injection de 4-5 ml ;


réponse recherchée :
l’utilisation d’un neurostimulateur n’est utile que pour rechercher le nerf tibial (flexion plantaire des orteils), tous les autres nerfs étant uniquement sensitifs ;

complications :
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.33


Figure 12.33. Bloc du nerf tibial au niveau du pied.
1 : Malléole interne.
2 : Artère tibiale postérieure.
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Figure 12.34


Figure 12.34. Bloc du nerf saphène au niveau du pied.
1 : Malléole interne.
Zoom



Figure 12.35


Figure 12.35. Bloc du nerf fibulaire profond au niveau du pied.
1 : Tendon extenseur propre du gros orteil.
2 : Tendon extenseur commun des orteils.
3 : Malléole interne.
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Figure 12.36


Figure 12.36. Bloc du nerf fibulaire superficiel au niveau du pied.
1 : Tendon extenseur propre du gros orteil.
2 : Tendon extenseur commun des orteils.
3 : Malléole externe.
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BLOCS DU COU ET DU TRONC
BLOC DU PLEXUS CERVICAL

Indication :
chirurgie carotidienne ;

installation du patient :
décubitus dorsal avec tête tournée du côté controlatéral ;

repères anatomiques :
apophyse mastoïde,
apophyse transverse de C6, à la hauteur du bord supérieur du cartilage cricoïde,
muscle sternocléidomastoïdien,
veine jugulaire externe,
fossette coronoïde, délimitée par l’arcade zygomatique, l’apophyse articulaire du maxillaire inférieur, l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur,
angle mandibulaire,

insertion de l’aiguille :
infiltration du point d’émergence des branches superficielles du plexus cervical par :
ponction 1 cm au-dessus de l’intersection de la veine jugulaire externe avec le bord postérieur du m. sternocléidomastoïdien ; volume de 5-7 ml de solution anesthésique (Figure 12.37a),
infiltration le long du bord postérieur du m. sternocléidomastoïdien sur 4 cm en direction de l’apophyse mastoïde et sur 3 cm en direction (caudale) de C6, volume de 13-15 ml au total (Figure 12.37b et Figure 12.37c) ;

infiltration sous-cutanée de la région de l’incision, juste en avant du bord antérieur du chef sternal du m. sternocléidomastoïdien ; volume 7-8 ml (Figure 12.37d),
infiltration sous-cutanée de la région de l’angle mandibulaire ; volume 2-3 ml (figure 12.37e),
infiltration dans la fossette coronoïde (bloc branche externe du nerf mandibulaire responsable de la sensibilité de la peau de la mâchoire inférieure et de l’angle sous-angulomandibulaire), volume 2-3 ml (figure 12.37f),
un test d’aspiration après chaque déplacement de l’aiguille est d’une grande importance afin d’éviter une injection intravasculaire ;

complications :
bloc du nerf phrénique,
bloc du voile du palais (bloc nerf IX et X) et troubles de la déglutition,
chute de la commissure labiale par bloc de la branche mentonnière du nerf facial,
bloc du nerf récurrent par l’infiltration péricarotidienne réalisée par le chirurgien,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.37


Figure 12.37. Bloc du nerf sural.
1 : Malléole externe.
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Figure 12.38


Figure 12.38. Bloc du plexus cervical.
1 : M. sternocéidomastoïdien.
2 : Veine jugulaire externe (rouge).
3 : Cartilage cricoïde.
4 : Angle mandibulaire.
5 : Fossette coronoïde.
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BLOC INTERCOSTAL

Indications :
analgésie postopératoire de la chirurgie thoracique et abdominale haute,
fractures de côtes,
douleurs neurogènes thoraciques ;

installation du patient :
décubitus ventral ou latéral,
sans neurostimulateur ;

repères anatomiques :
bord inférieur de la côte,
ligne axillaire postérieure ;

insertion de l’aiguille :
direction oblique vers le haut jusqu’au contact osseux, au niveau de la ligne axillaire postérieure,
retrait et réinsertion pour raser le rebord costal inférieur qu’il ne faut pas dépasser de plus de 3 mm,
ne pas chercher de paresthésie,
injection de 3-5 ml de solution anesthésique par espace intercostal ;

complications :
pneumothorax,
toxicité systémique en raison de l’absorption importante,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.39


Figure 12.39. Bloc intercostal.
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BLOC PARAVERTÉBRAL

Indications au niveau thoracique :
anesthésie et analgésie postopératoire pour :
chirurgie du sein (un bloc de C7 à T7 est nécessaire),
chirurgie du creux axillaire,
thoracotomie,
cholécystectomie ;

analgésie :
pancréatite aiguë ;


indications au niveau lombaire :
cure de hernie inguinale,
anesthésie lors de prélèvement de la crête iliaque,
procédures abdominales superficielles,
analgésie du premier stade du travail chez la parturiente ;

installation du patient :
position assise avec tête fléchie ou en décubitus latéral identique à la position pour la pose d’une péridurale,
utilisation de la technique de la perte de résistance avec mandrin liquide (identique à la péridurale) ;

repères anatomiques :
apophyses épineuses ;

insertion de l’aiguille :
le point d’insertion de l’aiguille dépend du niveau du bloc : la réalisation au niveau thoracique diffère de la réalisation au niveau lombaire :
bloc paravertébral thoracique : du fait de l’obliquité des processus épineux, le processus transverse en contact correspond à la vertèbre sous- jacente. Par exemple, pour bloquer le nerf T4 qui sort par le foramen intervertébral T4-T5, le repère de surface est l’extrémité du processus épineux de T3, et le contact osseux correspond au processus transverse de T4. L’aiguille sera alors dirigée en direction caudale pour passer en dessous du processus transverse de T4 ;
bloc paravertébral lombaire : au niveau lombaire, le processus épineux est horizontal. Le contact de ce processus transverse correspondra à la même vertèbre que le processus épineux qui sert de repère de surface. L’aiguille devra alors être dirigée en direction caudale pour bloquer le métamère correspondant. Par exemple, pour bloquer L2, le repère de surface est le processus épineux de L2, le processus transverse en contact est L2, et l’aiguille doit être redirigée en direction caudale. La perte de résistance est peu utile du fait de l’absence de ligament costotransverse. Pour la même raison, le « clic » est peu utile. Il peut même correspondre au passage de l’aponévrose du musle psoas qu’il ne faut pas dépasser. Le seul repère de profondeur reste alors le contact osseux du processus transverse. Celui-ci ne devra jamais être dépassé de plus de 1 cm car les processus transverses sont beaucoup moins épais au niveau lombaire qu’au niveau thoracique ;

l’insertion de l’aiguille se fait à une distance latérale de 2,5 cm du bord supérieur de l’apophyse épineuse ;
contact avec le processus transverse à une profondeur entre 2 et 4 cm,
une seringue remplie de NaCl est alors connectée à l’aiguille pour permettre la recherche de la perte de résistance signalant la pénétration dans l’espace paravertébral et l’arrêt de la progression de l’aiguille après être passé sous le processus transverse, retrait discret de l’aiguille et nouvelle insertion « en marchant » afin de franchir le bord supérieur de ce processus ; ainsi une ponction permet de bloquer deux racines nerveuses ;
l’entrée dans l’espace paravertébral se situe 1 cm plus profondément que le contact osseux ;

complications :
pneumothorax,
intoxication aux anesthésiques locaux,
diffusion péridurale,
Infection, hématome, lésion neurologique.

BLOC ILIO-INGUINAL ET ILIO-HYPOGASTRIQUE

Remarque : seule la technique à but analgésique est décrite ici. En effet il existe une technique à but anesthésique comportant un risque de complication beaucoup plus élevé.

Indication :
analgésie pour la chirurgie de la hernie inguinale,
orchidopexie (notamment chez l’enfant) ;

installation du patient :
décubitus dorsal ;

repères anatomiques :
ombilic,
épine iliaque antérosupérieure,
ligament inguinal ;

insertion de l’aiguille :
l’utilisation d’une aiguille « mousse » ou à biseau court (maximum 45°) devrait être systématique. En effet elle permet une identification beaucoup plus aisée des structures et diminue le taux de complications ;
une ligne est tirée entre l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure, puis divisée en 4 segments ;
insertion perpendiculaire au niveau de la jonction des deux segments latéro-inférieurs, jusqu’au franchissement de l’aponévrose superficielle du muscle oblique externe puis direction de l’aiguille vers le milieu du ligament inguinal ;
injection des 3/4 du volume sous l’aponévrose et du 1/4 restant au- dessus de l’aponévrose en sous-cutané ;

complications :
perforation péritonéale ou colique,
diffusion vers le nerf fémoral et parésie du muscle quadriceps,
infection, hématome, lésion neurologique.



Figure 12.40


Figure 12.40. Bloc paravertébral.
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Figure 12.41


Figure 12.41. Bloc ilio-inguinal, ilio-hypogastrique.
1 : ombilic ; 2 : épine iliaque antérosupérieure ; 3 : ligament inguinal.
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BLOC PARAOMBILICAL

Indication :
analgésie postopératoire lors de la chirurgie laparoscopique ;

repères anatomiques :
ombilic,
bord latéral du muscle grand droit abdominal ;

insertion de l'aiguille :
l’utilisation d’une aiguille « mousse » ou à biseau court devrait être systématique. En effet, elle permet une identification beaucoup plus aisée des structures et diminue le taux de complications ;
insertion de l'aiguille avec un angle de 30°, de part et d’autre de l'ombilic, à 3-5 cm du bord latéral du muscle grand droit abdominal ;
recherche du passage de l'aponévrose du muscle grand droit abdominal ;
injection d'un volume d'anesthésique local de 7-10 ml par côté ;
complications :
injection intravasculaire,
pénétration intrapéritonéale.

BLOC: PÉNIEN

Indication :
anesthésie et analgésie postopératoire de la chirurgie du pénis ;

installation du patient :
décubitus dorsal ;

repères anatomiques :
symphyse pubienne,
branches ischiopubiennes ;

insertion de l’aiguille :
l’utilisation d’une aiguille « mousse » ou à biseau court devrait être systématique. En effet elle permet une identification beaucoup plus aisée des structures et diminue ainsi le taux de complications rencontrées dans ce bloc. Une aiguille 23 G est utilisée chez l’enfant ;
0,5-1 cm de part et d’autre de la ligne médiane, définie par la symphyse pubienne, au niveau du bord inférieur des branches ischiopubiennes ; l’injection unique fait courir le risque d’une lésion de l’artère dorsale du pénis et d’une nécrose du gland ;
insertion presque verticale, légèrement incliner l’aiguille sous la symphyse jusqu’à franchir le fascia de Buck ;
attention : injection d’AL sans adrénaline ;

complications :
injection intracaverneuse,
injection intravasculaire,
infection, hématome.

TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE
ASPECTS TECHNIQUES

L'élément de base de l'échographie est une céramique piézoélectrique, située dans la sonde, qui vibre et génère des ondes lorsqu’elle est soumise à des impulsions électriques. Les ondes traversent les tissus, sont partiellement réfléchies, avant d’être réceptionnées par la sonde qui les transforme en images. L’effet Doppler (lié à la variation de fréquence de l’onde émise et de l’onde reçue) permet de confirmer le caractère vasculaire de certaines structures ;
il existe plusieurs types de sonde :
sonde linéaire à « haute fréquence » (entre 6-10 MHz pour les blocs profonds et 10-15 MHz pour les blocs superficiels),
sonde convexe à « basse fréquence » (entre 2 et 6 MHz pour des blocs d’une profondeur > 7 cm) ;

les images de la partie supérieure de l’écran sont issues des régions superficielles, alors que les images de la partie inférieure proviennent des régions profondes.

SÉMIOLOGIE

Artère : anéchogène (« vide échographique »), non compressible, pulsatile,
veine : anéchogène (« vide échographique »), compressible, non pulsatile,
nerf : structure hypoéchogène homogène au niveau radiculaire ; structure hypoéchogène hétérogène, « en nid d'abeille » au niveau tronculaire,
les reflets hyperéchogènes sont dus à la présence de tissu conjonctif à l’intérieur du nerf (périnèvre, épinèvre, tissu interfasciculaire) ;

os : hyperéchogène avec cône d'ombre,
muscle : hyperéchogène, hétérogène,
tendon : hyperéchogène,
graisse : hypoéchogène, hétérogène,
fascia : hyperéchogène,
aiguille : hyperéchogène,
l’intensité varie en fonction de l’angulation de l’aiguille par rapport à la sonde ;

anesthésique local : anéchogène.

PROCÉDURE : REMARQUES GÉNÉRALES

Installer le patient correctement, de manière similaire à la technique de neurostimulation ;
identifier les points de repère et localiser les différentes structures à l’échographie ;
désinfecter largement, dresser un champ stérile ;
effectuer éventuellement une papule sous-cutanée d’anesthésique local ;
insérer la sonde dans une housse stérile ou la recouvrir d'un pansement autocollant transparent (type Tegaderm®) stérile ;
appliquer un gel stérile (exemple : seringue Instillagel®) ; à l'intérieur et à l'extérieur de la housse stérile, à l'extérieur du pansement stérile (type Tegaderm®) ;
insérer une aiguille échogène :
« hors plan », soit perpendiculairement au faisceau d'ultrasons ; l’extrémité de l’aiguille n’est alors pas visualisée ;
« dans le plan », soit parallèlement à l’axe de la sonde et donc au faisceau d'ultrasons ; on peut visualiser l’aiguille sur toute sa longueur. Attention, un angle trop important entre l’aiguille et le faisceau d’ultrasons limite la visualisation de la totalité de la longueur, et donc de l’extrémité de l’aiguille ;

le nerf est visualisé en court axe (visualisation de la section transverse) ou en long axe (visualisation de son trajet longitudinal) ; le repérage en court axe est le plus aisé ;
les manœuvres suivantes facilitent la visualisation des différentes structures :
des mouvements de translation (« ascenseur ») de la sonde de haut en bas ou de gauche à droite,
des mouvements de rotation de la sonde,
des mouvements d’inclinaison latérale (anisotropie) ; l’anisotropie est une variation de l’échogénicité des structures selon l’angle d’incidence des ultrasons,
l’application avec la sonde d’une pression d’intensité variable,
des mouvements antéropostérieurs de l’aiguille de faible amplitude, notamment lorsqu’elle est insérée « hors plan »,
l’utilisation du Doppler pour identifier les structures vasculaires qui se trouvent généralement à proximité des structures nerveuses ;

dans certains cas, l’injection de glucose 5 % permet de pratiquer une « hydrodissection » et de localiser ainsi l'extrémité de l'aiguille. L’utilisation d’une solution saline (NaCl 0,9 %) n’est pas recommandée parce qu’elle limite le recours ultérieur à la neurostimulation ;
le recours à la neurostimulation est recommandé, surtout en phase d’apprentissage, de manière à comparer l’image à la réponse motrice du nerf recherché ;
l'extrémité de l'aiguille doit entrer en contact avec le nerf ; il ne doit pas être possible de mobiliser le nerf au moyen de l’aiguille (signe de position intraneurale). L'injection de l'anesthésique local doit créer un halo hypoéchogène autour du nerf (donut sign ). L’injection intraneurale se manifeste par :
une augmentation de la surface du nerf ou « ballonisation »,
la présence d’une tache hypoéchogène à l’intérieur du nerf,
une image de décollement de l’épinèvre autour du nerf.

BLOCS ÉCHOGUIDÉS

Arbitrairement, nous avons décidé de ne décrire que cinq blocs échoguidés dans les pages suivantes : bloc interscalénique, bloc axillaire, bloc supraclaviculaire, bloc fémoral, bloc poplité ;
les blocs échoguidés sont réalisés pour le même type d’opérations que les blocs par neurostimulation. Les patients sont positionnés de manière similaire.

BLOC INTERSCALÉNIQUE ÉCHOGUIDÉ

Déplacer la sonde dans le sillon interscalénique jusqu’à visualisation des structures nerveuses, qui forment, dans la majorité des cas, un chapelet de trois « perles » représentant les nerfs rachidiens C5, C6 et C7 localisés entre les muscles scalènes antérieur et moyen ;
l’identification des racines C5, C6 et C7 passe par celle des apophyses transverses des vertèbres cervicales C5, C6 et C7. C7 ne possède qu’un tubercule postérieur alors que C4, C5 et C6 possèdent un tubercule antérieur et postérieur. Les racines nerveuses sont situées sur ces apophyses ;
l’aiguille est insérée « dans le plan », soit le plus perpendiculairement au faisceau d’onde. L’aiguille peut être introduite antérieurement ou postérieurement à la sonde d’échographie ; dans ce deuxième cas, on peut être gêné par le plan de la table ;
un volume de 15 à 30 ml de solution anesthésique suffit généralement à l’obtention d’un bloc chirurgical.

BLOC SUPRACLAVICULAIRE ÉCHOGUIDÉ

La visualisation de la plèvre et du poumon est une condition absolue avant toute ponction. En effet, le risque de pneumothorax lié à la réalisation du bloc supraclaviculaire sous neurostimulation est considérablement réduit par l’apport de l’échographie ;
dans la plupart des cas, le plexus brachial se situe au niveau céphalique et latéralement à l’artère sous-clavière, elle-même en contact étroit avec la première côte et la plèvre ;
un volume de 15 à 30 ml d’AL suffit généralement à l’obtention d’un bloc chirurgical.



Figure 12.42


Figure 12.42. Bloc interscalénique : coupe échographique du défilé interscalénique.
1 : racine C5 ; 2 : racine C6 ; 3 : racine C7 ; 4 : muscle sternocléidomastoïdien ; 5 : muscle scalène antérieur ; 6 : muscle scalène moyen.
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Figure 12.43


Figure 12.43. Bloc supraclaviculaire. Coupe échographique du plexus brachial dans la région supraclaviculaire.
1 : plexus brachial ; 2 : artère sous-clavière ; 3 : première côte ; 4 : plèvre ; 5 : poumon.
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BLOC AXILLAIRE ÉCHOGUIDÉ

La visualisation et l’identification des structures neurologiques nécessitent souvent des allers-retours de la sonde entre le coude et le creux axillaire ; la zone de désinfection doit être large ;
le repérage commence par l’identification du tendon du muscle grand dorsal et de son insertion humérale. À l’exception du nerf axillaire, les branches terminales du plexus brachial se trouvent au niveau de l’insertion ventrale du grand dorsal ;
les nerfs médian et musculocutané sont facilement identifiables. Le nerf médian se situe habituellement latéralement à l’artère axillaire, alors que le nerf musculocutané se trouve à distance du paquet vasculonerveux, plus en profondeur entre le muscle biceps brachial et le muscle coracobrachial ;
le nerf ulnaire peut se trouver au-dessus ou en dessous de la veine axillaire ;
le nerf radial est souvent difficile à identifier mais se situe dans la majorité des cas en dessous de l’artère axillaire, sur le tendon du muscle grand dorsal ;
afin de conserver une bonne visibilité durant toute la procédure, il est important de commencer par bloquer le nerf radial, le plus profond, avant les nerfs plus superficiels. L’aiguille est donc orientée vers l’aponévrose du tendon du muscle grand dorsal, qui ne doit pas être franchie. Lors de l’injection de l’AL à proximité du nerf radial, une diffusion en direction du nerf ulnaire est fréquente, ce qui évite de devoir le bloquer sélectivement ;
un volume de 5 à 7 ml d’AL par nerf suffit généralement à l’obtention d’un bloc chirurgical.



Figure 12.44


Figure 12.44. Bloc axillaire : coupe échographique transversale du plexus brachial au niveau du creux axillaire.
1 : artère axillaire ; 2 : veine axillaire ; 3 : nerf médian ; 4 : nerf ulnaire ; 5 : nerf radial ; 6 : nerf musculocutané ; 7 : muscle biceps brachial ; 8 : muscle coracobrachial ; 9 : tendon du muscle grand dorsal ; 10 : tendon du muscle grand rond.
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BLOC FÉMORAL ÉCHOGUIDÉ

La visualisation du « paquet nerveux » n’est pas toujours facile, parce que le nerf fémoral s’étend généralement au-dessus du fascia iliaca (muscle iliopsoas) et en dessous du fascia lata , latéralement à l’artère fémorale ; en court axe, on n’obtient que rarement une belle image échographique (forme ovalaire plus ou moins aplatie) ;
un volume de 10 à 15 ml d’AL suffit généralement à l’obtention d’un bloc chirurgical.



Figure 12.45


Figure 12.45. Bloc fémoral : coupe échographique transversale au niveau du pli inguinal.
1 : nerf fémoral ; 2 : artère fémorale ; 3 : veine fémorale ; 4 : fascia lata  ; 5 : fascia iliaca  ; 6 : muscle iliopsoas.
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BLOC SCIATIQUE ÉCHOGUIDÉ AU NIVEAU DU CREUX POPLITÉ

Le patient est en décubitus ventral ou dorsal, en fonction de sa mobilité et des préférences de l’opérateur ;
la division du nerf sciatique en nerf tibial et nerf fibulaire commun doit être identifiée au niveau du creux poplité ;
les nerfs sont situés postérieurement, plus ou moins latéralement à la veine poplitée, qui se trouve elle-même en arrière de l’artère poplitée ;
un volume de 5 à 7 ml d’AL sur le nerf fibulaire commun et de 8 à 12 ml sur le nerf tibial suffit généralement à l’obtention d’un bloc chirurgical.



Figure 12.46


Figure 12.46. Bloc poplité : coupe échographique transversale au niveau du creux poplité gauche.
1 : nerf fibulaire commun ; 2 : nerf tibial ; 3 : veine poplitée ; 4 : artère poplitée ; 5 : muscle biceps fémoral ; 6 : muscle semimembraneux.
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Lectures conseillées

Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis. JAMA 2003 ; 290 : 2455-63.

Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH et al. Lumbar puncture : anatomical review of a clinical skill. Clin Anat 2004 ; 17 : 544-53.

Franco CD, Rahman A, Voronov G et al. Gross anatomy of the brachial plexus sheath in human cadavers. Reg Anesth Pain Med 2008 ; 33 : 64-9.

Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks : what are the benefits ? Acta Anaesthesiol Scand 2008 ; 52 : 727-37.



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