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Soins
Vol 53, N° 723  - mars 2008
p. 61
Doi : SOIN-03-2008-00-723-0038-0814-101019-200802776
perspectives

Évolution des traitements, quels bouleversements ?
 

Jean-Pierre Jouet
[1] Chef de service, service des maladies du sang, Hôpital Huriez, Lille (59),

La fin du xxe siècle a vu naître les fondements des futurs traitements des hémopathies malignes. Certains de ces bouleversements sont déjà palpables, d’autres perceptibles, d’autres encore à peine imaginables. Actuellement, nous vivons la fin de l’époque des thérapeutiques agressives, destructrices, balayant “bonnes” et “mauvaises” cellules, en espérant qu’au sortir de l’aplasie induite, l’hématopoïèse normale resurgira.

La caractérisation des cellules malignes

La caractérisation des cellules malignes (déterminants antigéniques, anomalies chromosomiques, anomalies génomiques mises en évidence par la biologie moléculaire) permet aujourd’hui un affinage du pronostic.

Elle est, avec l’avancée considérable dans les connaissances de la leucémogénèse, à la base des progrès thérapeutiques qui vont tous dans le sens d’un ciblage de plus en plus serré sur la cellule tumorale. Les anticorps monoclonaux ciblés sur des déterminants antigéniques présents sur la cellule leucémique sont déjà largement introduits en thérapeutique. Ils verront leurs applications se développer seuls ou en association, ciblés sur les cellules lymphoïdes, comme le rituximab, l’alemtuzimab ou le gemtuzumab.

Ce sont les prémices de l’ère des antityrosine-kinases, dont l’imatinib est le représentant emblématique, tant l’introduction dans l’arsenal thérapeutique de la leucémie myéloïde chronique a constitué une authentique révolution. Les molécules agissant sur le cycle cellulaire, l’induction de la mort programmée (apoptose) des cellules malignes, la réactivation de gènes suppresseurs de tumeurs ont ou auront une place dans la stratégie thérapeutique des hémopathies malignes : agents déméthylants (azacytidine), antimétabolites (fludarabine, gemcitabine), etc.

L’immunothérapie

L’immunothérapie est le deuxième axe thérapeutique majeur du traitement des hémopathies malignes. La greffe de cellules souches hématopoïétiques a, elle aussi, largement entamé son virage évolutif. L’autogreffe n’aura vraisemblablement plus guère d’indication dans le traitement des leucémies.

La greffe allogénique a considérablement évolué ces dernières années. Le développement des fichiers de volontaires au don de moelle osseuse a permis de pallier le manque croissant de donneurs familiaux. L’accroissement du nombre d’unités de sang placentaire cryoconservées dans les banques internationales permet d’exploiter les caractéristiques de ces cellules souches particulières. Mais c’est dans la conception même de la greffe allogénique qu’il faut trouver la démonstration de ce qui est aussi une révolution. La greffe allogénique est de moins en moins une thérapeutique radicale au vrai sens du terme : détruire la totalité du système hématopoïétique du receveur et le remplacer par le tissu sain d’un donneur compatible. On en connaît les limites parfois insupportables. La greffe allogénique constitue de plus en plus une véritable immunothérapie visant, grâce aux cellules immunocompétentes du donneur, à restituer chez le receveur un système immunitaire capable de prendre en charge la leucémie. Un traitement prégreffe trop destructeur n’est alors pas nécessaire. Voici l’ère des greffes à conditionnement atténué.

Conclusion

Si ces perspectives sont prometteuses, elles ne signifient pas pour autant la guérison pour tous dès demain. Nous sommes encore loin de la thérapie génique et de la vaccination contre la leucémie. Il n’est pas encore concevable de pouvoir tout réparer en conservant le sang placentaire des nouveau-nés comme source de cellules souches. Les progrès dans le domaine des traitements associés sont encore nécessaires. Les donneurs de sang, sans qui rien de ce qui s’est passé ces trente dernières années dans le domaine de la prise en charge des leucémies n’aurait été possible, devront encore longtemps être sollicités.





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