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Archives des maladies du coeur et des vaisseaux
Vol 100, N° 12  - décembre 2007
pp. 1021-1024
Doi : AMCV-12-2007-100-12-0003-9683-101019-200705534
Reçu le : 01 août 2008 ;  accepté le : 02 août 2008
Cardiomyopathie mitochondriale de l’adulte : à propos d’un cas.
 

L. Tafanelli, J.-F. Avierinos, F. Thuny, J.-F. Pelissier, A. Jacquier, S. Renard, N. Amabile, J.-Y. Gaubert, G. Habib
[1] Département de cardiologie, hôpital de la Timone, Marseille.

Tirés à part : Pr Gilbert Habib

[2] Hôpital de la Timone Bd Jean Moulin 13005 Marseille

Résumé

Nous rapportons le cas original d’une cardiomyopathie mitochondriale découverte chez une femme jeune au décours d’un épisode de décompensation cardiaque.

Le diagnostic a été suspecté sur des aspects échocardiographiques de cardiomyopathie hypertrophique « héterogène et granitée ». Il a été confirmé par les biopsies endomyocardiques. L’évolution clinique a été favorable avec un traitement classique.

Les cardiomyopathies mitochondriales sont des causes rares de cardiomyopathies en général observées chez l’enfant avec des localisations multisystémiques. Leurs aspects physiopathologiques et génétiques sont complexes.

L’atteinte cardiaque s’observe dans 25 % des cas, avec comme manifestation principale une cardiomyopathie hypertrophique. En l’absence de signe clinique ou paraclinique spécifique, l’échographie cardiaque et l’imagerie par résonance magnétique sont les techniques de choix pour leur évaluation morphologique. Le diagnostic repose sur la biopsie myocardique, dont les indications doivent être larges, devant toute cardiomyopathie inexpliquée du sujet jeune.

Le pronostic est sévère et aucun traitement spécifique n’est disponible.

Abstract
Mitochondrial cardiomyopathy in an adult: a case history

We report an original case of mitochondrial cardiomyopathy discovered in a young woman during an episode of cardiac decompensation. The diagnosis was suspected from the echocardiographic appearances of granite-like heterogeneous hypertrophic cardiomyopathy. It was confirmed by endomyocardial biopsies. The clinical evolution was favourable with classical treatment.

Mitochondrial cardiomyopathy is a rare cause of cardiomyopathy, generally observed in children, with multisystemic localisation. The pathophysiology and genetics are complex.

Cardiac involvement is observed in 25% of cases, with the principal manifestation being hypertrophic cardiomyopathy. In the absence of any specific clinical or paraclinical signs, echocardiography and MRI are the techniques of choice for morphological evaluation. Diagnosis relies upon myocardial biopsy, which should be readily advocated in every unexplained case of cardiomyopathy in a young subject. The prognosis is poor and no specific treatment is available.


Mots clés : Cardiomyopathie mitochondriale , cardiomyopathie hypertrophique , IRM , biopsies endomyocardiques


INTRODUCTION

Les cardiomyopathies mitochondriales sont des causes rares de cardiomyopathies, observées essentiellement chez l’enfant, et habituellement intégrées dans une atteinte multisystémique. Nous rapportons le cas d’une cardiomyopathie mitochondriale dépistée à l’âge adulte et révélatrice de la maladie.

OBSERVATION

Une jeune femme de 27 ans est adressée dans notre service pour une poussée d’insuffisance cardiaque à l’occasion d’un passage en fibrillation auriculaire rapide. Après restauration du rythme sinusal, l’amélioration clinique est rapidement obtenue. La patiente décrit une altération de l’état général évoluant depuis trois mois, un antécédent de maladie de Crohn suspectée, un tabagisme occasionnel et l’absence d’antécédent familial particulier. Elle a vu apparaître progressivement une dyspnée d’effort de plus en plus invalidante, actuellement en stade III NYHA. L’examen physique met en évidence un souffle systolique 2/6 d’insuffisance mitrale et des signes d’insuffisance cardiaque globale. La pression artérielle est de 100/60 mmHg. Il n’y a pas de syndrome infectieux et le bilan biologique est sans particularité. L’électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale à 110/mn et un aspect de surcharge biventriculaire. La radiographie du thorax objective une cardiomégalie modérée avec une surcharge vasculaire pulmonaire. Devant ce tableau d’insuffisance cardiaque aiguë chez une femme jeune, en dehors de tout contexte infectieux ou de grossesse, les diagnostics de myocardite aiguë ou de cardiomyopathie primitive, voire de cardiopathie rythmique sont tout d’abord évoqués.

L’échocardiographie pratiquée montre un aspect très inhabituel du muscle cardiaque (fig. 1, 2 et 3) : le ventricule gauche est très hypertrophié, de façon concentrique (septum interventriculaire = 25 mm, paroi postérieure = 20 mm), sans obstruction intraventriculaire. La cavité ventriculaire gauche n’est pas dilatée (52 mm en diastole) et la fonction ventriculaire gauche est altérée de façon diffuse (FEVG = 30 %). Le profil doppler est en faveur de pressions de remplissage élevées. Par ailleurs, existe un aspect hyperdense, tigré, du septum interventriculaire (fig. 3). L’IRM cardiaque retrouve de la même façon une cardiopathie hypertrophique sévère avec aspect hétérogène, granité des parois myocardiques (fig. 4).

A ce stade, plusieurs diagnostics restent envisageables : cardiomyopathie hypertrophique « banale » décompensée, myocardite, cardiomyopathie restrictive par surcharge, amylose. Devant cette incertitude diagnostique, un cathétérisme cardiaque est pratiqué. Celui-ci montre l’intégrité du réseau coronaire, l’existence d’un débit cardiaque abaissé (3,53 l/mn, soit 2,5 l/mn/m2) et permet la réalisation de biopsies myocardiques. Celles-ci permettront d’affirmer le diagnostic de cardiomyopathie mitochondriale devant l’absence de signe de myocardite ou d’amylose et devant la présence d’une hyperplasie mitochondriale majeure avec anomalies de la structure interne des mitochondries. Leur dysfonction est attestée par l’accumulation de glycogène et de lipides. Un bilan à la recherche d’autres manifestations de la maladie est pratiqué : l’examen neurologique et l’audiogramme sont normaux ; la biopsie musculaire montre une surcharge lipidique et en glycogène compatible avec un dysfonctionnement mitochondrial.

L’évolution clinique initiale est favorable, la patiente peut quitter le service avec un traitement associant diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, anticoagulants, et amiodarone.

DISCUSSION

Les cardiomyopathies mitochondriales, dont nous rapportons un cas, sont une cause rare de cardiomyopathie, dues à une anomalie moléculaire de la chaîne respiratoire mitochondriale.

Aspects physiopathologiques

Un bref rappel est utile à la compréhension des relations qui unissent cytopathie mitochondriale, atteinte des organes cibles et leur mode de transmission. Les mitochondries sont responsables de la respiration cellulaire et de la production régulée d’énergie grâce à la phosphorylation oxydative issue de la chaîne respiratoire qui comprend cinq complexes et fonctionnent grâce à des co-enzymes, dont le Q10. Les myocytes, comme la cellule béta pancréatique ou l’organe de Corti, sont des cellules riches en mitochondries dont le fonctionnement dépend étroitement de l’ATP, ce qui explique leur atteinte préférentielle dans les cytopathies mitochondriales.

Aspects génétiques

Le contrôle génétique de la synthèse des protéines de la mitochondrie est particulier puisqu’il existe un génome propre à la mitochondrie. Un dysfonctionnement mitochondrial peut relever d’une anomalie du génome nucléaire, mais aussi de l’ADN mitochondrial. Chaque complexe est formé de sous-unités protéiques codées par ces deux ADN. Le mode de transmission des maladies mitochondriales dues à une anomalie de l’ADN mitochondrial est exclusivement maternel. L’hétéroplasmie explique la grande diversité clinique observée. Les organes les plus souvent atteints sont formés par des tissus dits « post-mitotiques ».

Aspects cliniques

La prévalence des cytopathies mitochondriales est d’environ 5/100 000 et la fréquence de l’atteinte cardiaque serait de 25 % essentiellement sous la forme de cardiomyopathies hypertrophiques [1], bien que des cas de cardiomyopathies dilatées aient également été décrits. Bien que l’anomalie responsable soit présente dès la naissance, la cardiomyopathie peut se révéler à des âges divers de la vie, voire à l’âge adulte, comme chez notre patiente.

Sur le plan cardiologique, les manifestations sont peu spécifiques, incluant [1] [2] [3] [4] des signes d’insuffisance cardiaque d’apparition progressive, des arythmies supra-ventriculaires ou ventriculaires, des pré-excitations, des troubles conductifs (blocs auriculo-ventriculaires), et des allongements de l’espace QT.

Dans la plupart des cas, la cardiomyopathie s’inscrit dans un cadre d’atteintes multisystémiques. Les principaux organes atteints sont le système endocrinien (diabètes mitochondriaux), l’organe de Corti (surdités bilatérales neurosensorielles), la vision (dystrophies maculaires rétiniennes), les muscles (myopathies caractérisées par les classiques fibres rouges déchiquetées), le système nerveux (syndrômes de MELAS, MERRF, Kearns Sayre), le rein (insuffisance rénale). Il convient donc de pratiquer un bilan exhaustif à la recherche de ces atteintes en cas de cardiomyopathie mitochondriale et inversement de rechercher une localisation cardiaque quand le diagnostic de cytopathie mitochondriale est porté devant une autre localisation.

Aspects paracliniques

Le diagnostic repose sur les examens complémentaires, essentiellement l’échographie cardiaque et la biopsie endomyocardique. L’échocardiographie montre en général une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique. Des formes moins fréquentes de cardiomyopathie dilatée ont été décrites [5]. Un cas clinique d’aspect de non-compaction en relation avec une cardiopathie mitochondriale a également été rapporté [6]. Aucun aspect échographique pathognomonique n’a été décrit à notre connaissance. L’IRM apporte des renseignements identiques à ceux apportés par l’échocardiographie et aide à différencier la cardiomyopathie mitochondriale d’une cardiomyopathie hypertrophique « banale », d’une amylose cardiaque, d’une myocardite en phase initiale, d’une cardiopathie « métabolique » (maladie de FABRY, glycogénoses : maladie de DANON), ou d’une infiltration néoplasique.

Néanmoins, seule la biopsie endomyocardique permet d’affirmer le diagnostic, permettant une analyse anatomo-pathologique et biochimique. L’aspect habituel en microscopie éléctronique est celui d’une hyperplasie mitochondriale importante, avec des mitochondries dystrophiques et de grande taille, présentant des anomalies de leur structure interne : formations cristallines des crêtes, inclusions pathologiques. Les différentes colorations et étude biochimique permettent d’identifier le complexe pathologique (complexe IV chez notre patiente).

Une fois le diagnostic de cardiopathie mitochondriale confirmé, d’autres examens paracliniques peuvent être utiles à l’évaluation de ces patients : examens recherchant des atteintes associées : biopsie musculaire, audiogramme, glycémie, ainsi qu’une étude génétique afin d’identifier la mutation en cause.

Pronostic et traitement

Le pronostic des cytopathies mitochondriales est sombre [1], [4], d’autant plus péjoratif qu’il existe une atteinte cardiaque associée. En effet dans une cohorte pédiatrique, 71 % des enfants porteurs de cardiomyopathie meurent avant trente ans contre 26 % dans le reste de la cohorte ne présentant pas d’atteinte cardiaque [1].

La prise en charge thérapeutique cardiologique est similaire à celle des autres cardiomyopathies. A noter cependant qu’un traitement spécifique par co-enzyme Q10, cofacteur de la chaîne respiratoire et antioxydant est parfois utilisé dans le traitement des cytopathies mitochondriales. Une transplantation cardiaque a rarement été pratiquée chez des patients atteints d’une cardiomyopathie mitochondriale [1], mais fait partie des possibilités thérapeutiques qui peuvent être offertes à ces patients.

CONCLUSION

Les cardiomyopathies mitochondriales sont des cardiopathies relativement rares, qui présentent un substrat physiopathologique complexe. Bien que leur prise en charge reste classique, elles présentent des caractéristiques cliniques et évolutives qui imposent un diagnostic précoce afin d’assurer un suivi et une prise en charge thérapeutique appropriée. La connaissance de leurs aspects échocardiographiques et de leur présentation clinique associant l’ensemble des atteintes d’organes cibles, doit permettre un diagnostic plus facile. En pratique, ce dernier doit être évoqué devant la découverte échocardiographique d’un aspect d’hypertrophie ventriculaire gauche concentrique avec septum d’aspect hyperéchogène, mais doit être confirmé par la biopsie endomyocardique, seul examen capable d’apporter la certitude diagnostique.

Références

[1]
Holmgren D, Wahlander H, Eriksson BO, Oldfors A, Holme E, Tulinius M. Cardiomyopathy in children with mitochondrial disease. Clinical course and cardiological findings. Eur H J 2003 ; 24 : 280–8.
[2]
Kelly DP, Strauss AW. Inherited cardiomyopathies. N Engl J Med 1994 ; 330 : 930-2.
[3]
Lev D, Nissenkorn E, Leshinsky-Silver E, et al. Clinical presentations of mitochondrial cardiomyopathies. Pediatr Cardiol 2004 ; 25 : 443-50.
[4]
Bertrand A, Fraisse A, Chetaille P, Ghez O, Pelissier JF, Chabrol B. A propos d’une cytopathie mitochondriale d’expression cardiaque. Arch Mal Cœur 2003 ; 96 : 535-8.
[5]
Khogali SS, Mayosi BM, Beattie JM, McKenna WJ, Watkins H, Poulton J. A common mitochondrial DNA variant associated witn susceptibility to dilated cardiomyopathy in two different populations. Lancet 2001 ; 357 : 1265-7.
[6]
Finsterer J, Stollberger C, Schubert B. Acquired left ventricular hypertrabeculation/non compaction in mitochondriopathy. Cardiology 2004 ; 102 : 228-30.




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