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Journal de radiologie
Vol 81, N° 9  - septembre 2000
p. 1099
Doi : JR-09-2000-81-9-0221-0363-101019-ART12
Pathologie de la vessie : performances et limites des méthodes d'imagerie
 


Journal de radiologie2000; 81: 1099-1111
© Editions françaises de radiologie, Paris, 2000

C Roy (1), C Tuchmann (1), S Guth (1) et , C Saussine (2)

(1)Service de Radiologie B.
(2)Service d'Urologie, CHU de Strasbourg, Hôpital Civil, 1, place de l'Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg Cedex, France.

SUMMARY

Vesical diseases: accuracy of imaging modalities

Vesical disorders are numerous. For tumoral processes, the role of imaging modalities is limited to the loco-regional extension. In certain rare cases of benign tumors, precise diagnosis can be evocated. Nowadays, urinary insufficiency is explored by dynamic MRI. It provides a complete assessment of the whole muscular and visceral compartments of the pelvic cavity.

Key words : Bladder, neoplasms. , Bladder, MR.

J Radiol 2000, 81: 1099-111

RÉSUMÉ

La pathologie vésicale est très variée et polymorphe. L'apport des techniques d'imagerie en matière de tumeur vésicale est restreint au bilan d'extension avec l'exploration de la cavité pelvienne. Pour quelques rares cas de processus tumoraux bénins, le diagnostic de nature peut être évoqué. L'incontinence urinaire est un domaine d'application en voie de développement surtout depuis les possibilités d'IRM en séquence dynamique. Ces dernières permettent l'exploration de l'ensemble du complexe musculaire et viscéral pelvo-périnéal.

Mots clés : Vessie, tumeur. , Vessie, insuffisance.


La pathologie vésicale est fréquente, constituée d'un grand nombre d'affections de nature très variée. Pour leur exploration, les méthodes d'imagerie sont en concurrence avec l'endoscopie. Malgré son caractère invasif, la cystoscopie est un moyen simple et le plus performant pour explorer la paroi vésicale et le trigone. Elle permet des biopsies sur les segments suspects. Cependant, elle ne donne aucune information sur l'environnement périvésical et pelvien, ni sur le fonctionnement de la vessie.

Les performances et limites des différentes méthodes d'imagerie ainsi que leur utilité dans le cadre des pathologies vésicales les plus courantes de l'adulte sont abordées. Pour un certain nombre de pathologies plus rares, l'imagerie est une étape essentielle au diagnostic.

Pathologie tumorale

Les tumeurs développées aux dépens de l'épithélium urinaire ou tumeurs épithéliales occupent 97 % de l'ensemble des tumeurs de vessie. Les tumeurs non épithéliales sont rares et surviennent dans un contexte différent. En pratique, le terme « tumeur de vessie » est confondu avec les tumeurs épithéliales. Elles se caractérisent par leur fréquence, leur polymorphisme anatomo-pathologique (allant d'un aspect bénin à la malignité franche), la difficulté d'une classification précise et surtout par l'incertitude pronostique des tumeurs initialement considérées comme bénignes et peu agressives.

Les tumeurs épithéliales [1] [2] [3] [4] [5]
GénéralitésÉpidémiologie

Les tumeurs épithéliales de la vessie sont fréquentes et représentent 3 à 4 % des décès par cancer. Il existe plusieurs facteurs favorisants : des agents chimiques toxiques, le tabagisme qui fait doubler le risque de développer un cancer de vessie et les lésions infectieuses. Le rôle de l'infection à schistosoma haematobium a été établi, avec une forme histologique particulière (carcinome épidermoïde pur). La fréquence des tumeurs dans les diverticules vésicaux est attribuée à la stase et à l'infection chronique. L'association des tumeurs vésicales à d'autres tumeurs malignes est bien connue (2,5 et 7,5 % des cas). La plus courante est l'association avec un cancer de la prostate.

Anatomie pathologique

  • Les tumeurs urothéliales (synonymes : tumeurs paramalpighiennes, transitionnelles ou excréto-urinaires) :
    • Elles occupent dans les pays tempérés 90 à 95 % de l'ensemble des tumeurs épithéliales. Elles constituent un groupe très hétérogène avec de multiples variantes histologiques allant d'une tumeur totalement bénigne à une tumeur très agressive d'emblée. Les tumeurs restant cantonnées à la muqueuse et au chorion sont qualifiées de superficielles ou non infiltrantes. Les tumeurs infiltrantes envahissent le muscle et sont des tumeurs malignes graves. La frontière entre malin et bénin est parfois mal définie, objet de controverses. Il n'y a pas de corrélation entre la taille et le degré d'infiltration pariétale. La fréquence des récidives tumorales est la caractéristique des tumeurs superficielles. Elle est imprévisible et peut se faire sur le même type histologique ou sur un type plus agressif, infiltrant, ainsi que sur des sites unique ou multiples différents de celui de la tumeur initiale. Le caractère multifocal des lésions initiales ou des récidives est une notion classique. La fréquence d'une localisation tumorale du haut appareil urinaire associée à la tumeur vésicale varie de 5 à 10 %.
    • L'examen anatomo-pathologique des tumeurs de vessie fournit deux types de paramètres : le grade ou degré de différenciation cellulaire ainsi que le stade histopathologique ou degré d'infiltration pariétale et extra-pariétale. Les tumeurs urothéliales papillaires non infiltrantes représentent 75 à 85 % de l'ensemble des tumeurs épithéliales et les tumeurs infiltrantes 15 à 25 % au moment du diagnostic initial.
  • Les carcinomes épidermoïdes purs :
    • Dans les pays tempérés, ils occupent entre 3 à 7 % de l'ensemble des tumeurs épithéliales. En zone d'endémie bilharzienne, c'est la forme histologique la plus fréquente retrouvée dans 35 à 75 % des cas selon les régions.
  • Les adénocarcinomes purs :
    • L'adénocarcinome représente 0,5 à 2 % des tumeurs de vessie. Il siège le plus souvent sur la base vésicale, provenant de reliquats embryologiques glandulaires d'origine intestinale. L'adénocarcinome du dôme de la vessie est d'origine ouraquienne. Compte-tenu de sa rareté, la découverte d'un adénocarcinome vésical doit faire éliminer une métastase et surtout un envahissement par contiguïté d'un cancer de voisinage (digestif ou génital). La différenciation entre adénocarcinome primitif de la vessie envahissant la prostate et adénocarcinome prostatique envahissant la vessie est basée sur la clinique et la biologie.

Pronostic et évolution

Les tumeurs superficielles bénéficient d'un traitement conservateur avec une surveillance rapprochée en raison de leur évolution imprévisible avec un taux global de récidive de 40 à 85 % entre 6 à 12 mois. Entre 20 à 30 % des tumeurs superficielles évolueront après plusieurs années en tumeurs infiltrantes. Les tumeurs infiltrantes (>= pT2) posent un double problème : un problème local avec un traitement de référence mutilant et un risque de rechute sous forme métastatique dans 50 % des cas. La survie à 5 ans des stades pT2 (invasion superficielle du muscle) est voisine de 40 %, celle des stades pT3a (invasion profonde du muscle) chute à 36 % et celle des stades pT3b (envahissement de la graisse périvésicale) à 20 %.

En plus de l'extension locale transpariétale puis vers la graisse périvésicale et les organes de voisinage, ces tumeurs s'étendent en surface avec exfoliation. Celle-ci est responsable de la fréquence des métaplasies vésicales trouvées à distance de la tumeur principale ainsi que des greffes tumorales sur le système excréteur sus-jacent en cas de reflux vésico-urétéral associé.L'extension ganglionnaire dépend du degré d'envahissement pariétal. En cas de tumeur superficielle ou peu infiltrante, les adénopathies sont rares (moins de 5 % des cas). Dans les tumeurs de stade pT3a, la fréquence des adénopathies atteint 25 % et en cas d'extension extravésicale 55 %. Globalement, le pronostic d'une tumeur de vessie avec métastases ganglionnaires est inférieur à 10 % à 5 ans. Dans 90 % des cas, l'atteinte ganglionnaire est iliaque externe (ganglions sous-veineux et moyens de la chaîne iliaque externe) et dans 10 % des cas iliaque primitive ou iliaque interne d'emblée. Ensuite, l'extension ganglionnaire se propage aux chaînes lombo-aortiques.

Les métastases surviennent à partir du stade pT3a. Elles apparaissent de façon tardive dans l'évolution de la maladie. Leur site préférentiel est l'os, puis par ordre de fréquence décroissante, le foie, les poumons, et enfin le péritoine et le tissu cérébro-méningé.

L'incidence d'une récidive ou d'une lésion associée dans le système excréteur supérieur après cure chirurgicale d'une tumeur de vessie varie de 2 à 4 % dans les 5 ans ; mais le risque persiste à vie.

Diagnostic de tumeur vésicale et extension localeLe diagnostic

Le diagnostic de tumeur vésicale repose sur l'échographie urinaire qui est l'examen de première intention devant une hématurie. Au décours de l'échographie, plusieurs situations sont possibles. L'échographie est négative ou douteuse, la cystoscopie s'impose. L'échographie est pathognomonique de tumeur vésicale, le patient est directement adressé pour une résection profonde évitant ainsi l'étape de la cystoscopie diagnostique.

La résolution de l'échographie sus-pubienne est voisine de 1 cm toutes localisations confondues. Sa sensibilité dépend de la morphologie de la lésion et de l'échogénicité du patient : les tumeurs végétantes de 5 mm sont détectables ; alors que des tumeurs planes et plus étendues ne sont pas visibles. En cas d'hématurie importante, la tumeur est masquée par les caillots et ne sera visible qu'après lavage vésical. L'échographie endocavitaire est un complément de la voie sus pubienne permettant pour le trigone, le col vésical, les méats et le dôme (vessie vide) de détecter des lésions voisines de 3 mm. Elle analyse mal les faces latérales. La cystoscopie virtuelle est en cours d'évaluation.

L'examen endoscopique avec résection trans-urétrale d'emblée ou non est l'examen clé du diagnostic de tumeur de vessie et le premier temps du traitement. Il présente un double intérêt : visualiser la tumeur et faire des prélèvements pour étude anatomo-pathologique de l'envahissement en profondeur. Il permet de poser l'indication thérapeutique en distinguant deux catégories de tumeurs : les tumeurs superficielles où la résection diagnostique, complétée ou non par une chimiothérapie locale suffit et les tumeurs infiltrantes qui nécessitent une chirurgie radicale (cystoprostatectomie radicale).

L'extension loco-régionale figure 1, figure 2

La recherche d'une extension loco-régionale n'est pas utile dans les tumeurs superficielles car dans ces formes elle est très rare. Seule l'UIV sera réalisée pour détecter une autre localisation sur l'appareil urinaire.

  • En échographie, le caractère infiltrant se juge sur la disparition du liseré hyperéchogéne périvésical et /ou sur la protrusion extravésicale de la tumeur. Mais la fiabilité de ces signes est médiocre, valable uniquement dans les gros envahissements. Une extension aux méats traduit une tumeur infiltrante. L'extension urétérale par contiguïté est fréquente dans les tumeurs siégeant aux pourtours des orifices urétéraux. L'échographie permet l'étude du haut appareil urinaire et du reste de la cavité abdominale dans le cadre du bilan d'extension d'une tumeur infiltrante.
  • La TDM n'est pas fiable pour apprécier le degré d'infiltration. Les différentes couches de la paroi ne sont pas visibles. Seuls les stades T3b peuvent être détectés si l'examen est réalisé avant la résection. Après celle-ci, le risque est la surestimation de l'extension à cause des remaniements inflammatoires. Le rôle de la TDM est de faire un bilan local de la cavité pelvienne à la recherche d'une extension à la paroi pelvienne ou digestive, modifiant le geste chirurgical (difficultés techniques à prévoir, possibilité de chirurgie réparatrice ou non) ou indiquant une radiothérapie voire une chimiothérapie pré-opératoires. L'extension aux organes de voisinage, vésicules séminales avec émoussement puis comblement de l'angle graisseux intervésico-séminal et/ou à la prostate, est d'évaluation peu fiable ; mais ne modifie pas l'acte chirurgical. L'extension urétérale est de diagnostic aisé devant la présence d'une densité tissulaire à l'intérieur d'un uretère dilaté avec urétérohydronéphrose sus-jacente. Son niveau sera précisé par des reconstructions 2D. L'envahissement des structures digestives, en particulier du côlon sigmoïde ou des anses grêles par une tumeur du dôme est de diagnostic peu fiable à cause du phénomène de volume partiel, malgré les reconstructions 2D. Le diagnostic d'envahissement de la paroi pelvienne est facilité par la réalisation de coupes en décubitus latéral voire procubitus à la recherche d'une disparition d'un espace graisseux associé à une hypertrophie musculaire hétérogène et/ou une lyse osseuse. L'absence d'interface graisseux ne signifie pas l'existence d'un envahissement. La fiabilité globale de la TDM varie dans la littérature de 40 à 92 %. La TDM est utilisée pour détecter une atteinte massive des structures environnantes afin de guider l'attitude thérapeutique.
  • La fiabilité globale de l'IRM est supérieure à celle de la TDM figure 3. Ceci s'explique par sa résolution en contraste (encore augmentée avec les produits de contraste) et par la possibilité de réaliser des plans de coupe plus adaptés à la morphologie de la vessie pour explorer les tumeurs du dôme ou de la base et les organes de voisinage. En séquence pondérée en T1, la tumeur est en isosignal par rapport à la paroi. En séquence pondérée en T2, son signal est supérieur à l'hyposignal de la paroi et nettement inférieur à l'hypersignal de l'urine. L'appréciation de l'infiltration pariétale est basée sur l'analyse de l'hyposignal pariétal qui est rompu en cas d'envahissement. La fiabilité globale varie de 85 à 90 %. Beaucoup de travaux ont évalué son efficacité pour différencier un stade T2 d'un stade T3a. Mais la conservation de l'hyposignal peut se rencontrer dans les stades T3a peu évolués et des tumeurs de stade T2 peuvent entraîner une interruption de l'hyposignal. D'après des travaux récents, les séquences dynamiques pondérées en T1 avec injection de chélates de Gadolinium seraient plus performantes que les séquences pondérées en T2. Pour le stade T3b, l'IRM est également plus performante que la TDM. Mais quoiqu'il en soit, cela ne modifie pas l'attitude thérapeutique car tous ces stades correspondent à des lésions infiltrantes. L'IRM est performante pour le diagnostic d'une atteinte des organes de voisinage (vésicules séminales et prostate). Elle est surtout très utile pour l'envahissement du tube digestif. Les perfectionnements technologiques récents de l'IRM (développement d'antennes spécifiques, de séquences ultra rapides sur des appareils à haut champ avec injection de chélates de Gadolinium et imagerie 3D) laissent espérer encore une amélioration des performances. La distinction entre tissu fibreux ancien avec son hyposignal caractéristique et tumeur est possible en IRM. Par contre, il est impossible de distinguer entre tumeur et inflammation aiguë. En pratique, si l'IRM est globalement plus performante que la TDM quel que soit le stade, son rôle après résection est essentiellement l'étude de l'envahissement loco-régional.

Extension ganglionnaire

Qu'il s'agisse de l'IRM ou de la TDM, la séméiologie est identique. Ces deux techniques identifient une adénomégalie sur les critères suivants : forme ronde, taille supérieure à 1 cm (de plus petit diamètre en cas de masse ovalaire). Aucun critère de densité ou de signal ne permet de distinguer une adénopathie inflammatoire ou métastatique. Les ganglions normaux peuvent être vus à l'état normal (ovalaires et inférieurs à 1 cm). Les micrométastases dans des ganglions de taille normale sont indétectables. La sensibilité est voisine de 90 %. Elle serait supérieure en IRM avec des acquisitions3D dans des plans sagittal ou oblique. Des produits de contraste ferromagnétiques sont en développement et permettraient d'augmenter la fiabilité pour les lésions voisines de 1 cm [5].

L'extension métastatique

La recherche de métastases osseuses ostéolytiques est du domaine de la scintigraphie. Les foyers suspectés seront contrôlés par radiologie conventionnelle et éventuellement par TDM ou IRM. Les métastases hépatiques sont recherchées en échographie abdominale. Les localisations pulmonaires relèvent de la TDM.

Période post thérapeutique

Après traitement conservateur d'une tumeur superficielle, le suivi fait appel à l'UIV pour rechercher une localisation sur le haut appareil et surtout à la cystoscopie pour l'exploration de la vessie. Cette surveillance UIV est indispensable car 5 % des patients traités pour une tumeur superficielle développeront une lésion du haut appareil dans les 5 ans.

Le suivi après cystoprostatectomie a trois facettes :

  • la détection de nouvelles tumeurs sur l'appareil urinaire restant ;
  • la détection d'une récidive locale ou d'une métastase ;
  • l'évaluation du fonctionnement de la dérivation urinaire.

L'UIV et l'échographie évaluent l'appareil urinaire restant.

La TDM thoraco-abdominale explore les possibles sites de récidive.

Formes cliniquesTumeur développée dans un diverticule vésical

6 % des diverticules contiennent une tumeur. Les examens radiologiques conventionnels sont peu performants. La lacune intradiverticulaire est rarement retrouvée et aspécifique à cause des sédiments et du remplissage incomplet fréquent du diverticule. L'échographie peut montrer une masse échogène intradiverticulaire mais ne permet pas le diagnostic différentiel avec un caillot ou encore des dépôts purulents. La cystoscopie peut être négative en cas de diverticule à collet étroit ou d'accès difficile. La TDM permet le diagnostic en prouvant la nature tissulaire grâce à la prise de contraste après injection. Le pronostic est très péjoratif avec moins de 10 % de survie à 5 ans, par extension rapide de la tumeur dans la graisse périvésicale, à cause de la minceur de la paroi du diverticule.

Tumeur de l'ouraque

Ce sont des adénocarcinomes avec extension précoce. L'échographie et surtout la TDM peuvent suggérer le diagnostic car la topographie est évocatrice. Il s'agit d'une masse tissulaire ou mixte, médiane ou paramédiane dans l'espace prévésical, avec un développement exovésical situé le long de l'ouraque. La présence de calcifications périphériques est évocatrice. L'IRM permet une analyse topographique plus fiable grâce aux plans sagittal et frontal et évalue mieux l'extension loco-régionale.

Principales tumeurs non épithéliales

Elles ont en commun leur origine intramurale avec respect de la muqueuse. Les méthodes d'imagerie peuvent, associées à un faisceau d'arguments topographiques et cliniques, soupçonner le diagnostic de tumeur non épithéliale. La cystoscopie montre une muqueuse saine. Le diagnostic définitif est souvent posé par l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.

Le léiomyome figure 4, figure 5

Le léiomyome est la plus fréquente de ces tumeurs non épithéliales à développement intravésical (70 % des cas) ou extravésical (30 % des cas). En échographie sus-pubienne et surtout endocavitaire, la masse est peu échogène, tissulaire, homogène, arrondie, lobulée, à contours nets bien limités, recouverte par une muqueuse saine échogène. L'angle de raccordement avec la paroi est obtus et le développement franchement exovésical font suspecter le diagnostic. En TDM, c'est une masse tissulaire homogène, plus ou moins rehaussée après injection. L'IRM est plus informative, permettant le diagnostic devant un hyposignal homogène en séquence pondérée en T2, identique à celui de la paroi.

Le phéochromocytome vésical figure 6

La localisation vésicale occupe la troisième place des phéochromocytomes extrasurrénaliens. Il est le plus souvent bénin et d'évolution lente, mais le risque de malignité est plus fréquent que pour les phéochromocytomes surrénaliens. La symptomatologie clinique est inconstante mais évocatrice. L'hématurie peut être abondante à cause d'une ulcération de la muqueuse sous-jacente. Ces éléments de suspicion diagnostique sont importants compte tenu du risque lié à la manipulation de cette tumeur lors de la cystoscopie ou de l'échographie endovaginale. En échographie, la masse est échogène, homogène ou hétérogène, hypervascularisée en doppler. En TDM, c'est une masse polylobée avec une intense prise de contraste, le plus souvent homogène. Des calcifications sont retrouvées dans 10 % des cas. Rarement, il existe des zones de nécrose ou d'hémorragie. En IRM, il y a un hypersignal en T2. La scintigraphie à la MIBG est surtout utile pour les autres localisations car la masse intravésicale peut être masquée par la présence de l'élément radioactif dans la vessie.

L'endométriose figure 7

La vessie est le site le plus fréquent de l'endométriose du tractus urinaire. Il s'agit, soit d'une simple infiltration de la séreuse, soit de petits nodules disséminés, ou plus rarement d'une masse vésicale. Elle siège avec prédilection au niveau du dôme et de la face postérieure de la vessie. Elle est responsable d'hématurie rythmée par la menstruation et/ou de dysurie. En échographie endovaginale, la masse a des contours réguliers ou non avec des bords externes festonnés extravésicaux et un refoulement d'une muqueuse saine. Elle est volontiers hypoéchogène et peu vascularisée à l'examen Doppler. En IRM, l'hyposignal est caractéristique dû à l'abondance du tissu fibreux. Il peut être ponctué par des éléments en hypersignal. Les contours externes sont irréguliers et adhèrent aux organes génitaux. L'IRM recherche d'autres implants péritonéaux ou ovariens.

Incontinence urinaire et cystocèle [6] [7] [8]

La continence urinaire est obtenue quand la pression intra-urétrale reste supérieure à la pression intra-vésicale avec un gradient de pression urétro-vésical. La continence chez les femmes est plus difficile à maintenir car l'urètre est court et le périné exposé aux traumatismes obstétricaux. La fonction vésico-sphinctérienne est sous le contrôle de deux types de fibres musculaires : le sphincter lisse et le sphincter strié. La paroi de la vessie, le col vésical et de la moitié supérieure de l'urètre prostatique chez l'homme et l'urètre chez la femme contiennent des fibres musculaires lisses, alors que la paroi de la moitié inférieure de l'urètre chez la femme et de la moitié inférieure de l'urètre prostatique chez l'homme contient des fibres musculaires striées. Ces dernières proviennent des plans musculo-aponévrotiques du périnée.

Le contrôle nerveux provient de trois groupes différents. La contraction du détrusor durant la vidange vésicale est sous la dépendance de sécrétion d'acétylcholine provenant du système parasympathique. La contraction du sphincter strié péri-urétral et du diaphragme urogénital est sous la dépendance des nerfs honteux internes. Durant la vidange, il y a une parfaite synergie entre le sphincter strié péri-urétral qui se relâche en premier, puis le détrusor qui se contracte et l'ouverture du col vésical. L'activité du sphincter strié est volontaire. Le système sphinctérien lisse assure la continence passive au repos comme à l'effort. L'activité des deux éléments musculaires lisse et strié est enregistrée en urodynamique par des mesures de pression. L'activité isolée du sphincter strié est enregistrée par électromyographie.

Définitions
Incontinence urinaire

L'incontinence urinaire est la perte involontaire d'urines, entraînant ou non selon les auteurs des perturbations sociales. Il s'agit plus d'un syndrome que d'une maladie.

L'incontinence est schématiquement divisée en deux entités différentes :

  • l'incontinence « vésicale » ou incontinence urinaire par impériosité. C'est la perte involontaire d'urines associée à une soudaine et très forte envie d'uriner. Elle répond à deux principaux mécanismes. L'hyperirritabilité du détrusor correspond à des contractions actives du détrusor parvenant à vaincre la résistance urétrale. Le défaut de compliance est une hyperpression anormale pour un faible remplissage vésical. Enfin, la combinaison des deux est la forme la plus courante.
  • l'incontinence « urétrale » ou incontinence urinaire d'effort. Elle correspond à la perte d'urines durant les activités physiques qui augmentent la pression abdominale (mais sans contraction du détrusor ou distension vésicale). Elle relève également de deux mécanismes : l'hypermobilité du col vésical (ou hypermobilité de la jonction vésico-urétrale) et l'insuffisance du sphincter. Avec l'hypermobilité du col vésical, durant l'effort de poussée le col vésical et l'urètre proximal descendent en dessous de leur position normale dans la cavité pelvienne du fait d'une faiblesse de leurs points d'attache musculaire. Il s'en suit une absence de réponse de l'urètre à l'augmentation de la pression abdominale. Le substratum anatomique du col vésical et de l'urètre est normal. Dans l'insuffisance du sphincter, la musculature intrinsèque et extrinsèque de l'urètre est défectueuse par neuropathie ou lésions directes. Le col et l'urètre restent en position normale dans la cavité pelvienne mais la faible pression intra-urétrale est incapable de tenir une pression intravésicale dans les activités quotidiennes ou à un stade évolué lors du simple passage en orthostatisme. Le col vésical reste ouvert au repos.

L'incontinence urinaire d'effort est la plus fréquente (75 % des cas) mais est souvent associée à une incontinence par impériosité. Il existe des degrés variables d'association entre les différents types d'incontinence ce qui peut expliquer les difficultés de compréhension des épreuves urodynamiques mais également de l'imagerie.

Prolapsus

Les terminologies sont nombreuses. La cystocèle (cause principale de colpocéle antérieure) est définie comme la saillie anormale de la base vésicale dans la paroi antérieure du vagin. La cystoptose est définie par la descente d'une quelconque partie de la vessie en dessous de l'horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne (ou de la ligne sacro-coccygo-pubienne). La cervicoptose correspond à la descente du col vésical et est souvent associée à une insuffisance du sphincter. La cervicocystoptose est définie par la descente du col et de la base vésicale. L'urétrocèle correspond à une rotation postérieure de l'urétre et est considérée comme le stade initial de la descente du col vésical responsable d'une coudure urétrale. Pour certains, la cystocèle est synonyme de cervicocystoptose. D'autres ont restreint l'utilisation du terme cystocèle à la cystoptose sans cervicoptose (ptose de la base vésicale sans descente du col vésical). Ceci est surtout retrouvé après intervention de colposuspension (descente de la base vésicale avec col en position normale). L'incontinence est plus sévère quand l'urètre et la base de la vessie descendent ensemble. En effet, un prolapsus majeur avec large cystocèle intravaginale protége l'urètre d'une augmentation de la pression intra-abdominale. Il n'est pas rare de voir se développer l'incontinence urinaire après cure de cette cystocèle.

Méthodes d'imagerie

Il est important de différencier les deux mécanismes de l'incontinence urinaire d'effort car l'hypermobilité de la jonction urétro-vésicale peut être traitée chirurgicalement par remise en position normale de la jonction. Le traitement chirurgical de l'insuffisance du sphincter est plus complexe bien qu'il puisse être actuellement utilisé des sphincters artificiels ou des insertions de matériel en péri-urétral. La radiologie conventionnelle avec clichés en poussée et per-mictionnels reste un excellent moyen pour étudier l'incontinence. L'analyse dynamique sous scopie couplée à des épreuves manométriques est un standard dans la littérature anglo-saxonne tandis que le colpocystogramme avec opacification des trois compartiments urinaires, génital et digestif est utilisé en France. Plus récemment l'échographie pelvienne avec plusieurs voies d'abord ainsi que l'IRM dynamique sont proposées comme modalités pour diagnostiquer les défauts du périnée.

Le diagnostic positif de l'incontinence urinaire est fait par l'interrogatoire et l'examen clinique qui reste l'étape initiale et essentielle pour le diagnostic. Le rôle de l'imagerie et des explorations urodynamiques est d'analyser et de quantifier les mécanismes de l'incontinence.

Incontinence par impériosité

Les épreuves urodynamiques avec cystomanométrie permettent le diagnostic en montrant des contractions non volontaires et non inhibées du détrusor considérées comme étant des spasmes vésicaux. L'incontinence par impériosité survient isolément ou en association principalement avec une affection neurologique. En l'absence d'étiologie neurologique, on parle d'instabilité du détrusor. En cas d'atteinte neurologique, on parle d'hyper-réflectivité du détrusor. L'instabilité du détrusor est très fréquente à partir de 70 ans (30 % des femmes). Les méthodes d'imagerie se limitent à l'urétrocystographie pour rechercher une étiologie : pathologie urétrovésicale, pathologie adjacente ou pathologie neurologique. Plus de 40 % des vessies instables sont idiopathiques.

L'incontinence urinaire d'effort figure 8, figure 9, figure 10, figure 11

Les classifications radiologique et urodynamique distinguent les deux mécanismes.

En radiologie, l'urétrocystographie en laissant un petit cathéter dans l'urètre pour repérage est réalisée en incidence de profil en position de repos et en poussée. Elle donne quatre informations :

  • localisation du col vésical en relation avec le niveau du diaphragme urogénital ;
  • évaluation de la morphologie du col : fermé ou ouvert ;
  • mesure de l'angle d'inclinaison de l'urètre ;
  • mesure de l'angle urétro-vésical postérieur (angle entre une ligne parallèle au plancher de la vessie et une ligne passant par l'axe de l'urètre).

La localisation du diaphragme urogénital correspond à une ligne allant de la jonction sacro-coccygienne au bord inférieur de la symphyse pubienne. Le col vésical normal se situe en moyenne 2 cm au-dessus de cette ligne et 3 cm au-dessus et en arrière de la portion postéro-inférieure de la symphyse pubienne. La base de la vessie est au-dessus du bord inférieur de la symphyse pubienne. En effort de poussée la vessie normale peut descendre jusqu'à 1,5 cm mais ne doit pas aller en dessous de la symphyse pubienne. Certains utilisent comme repère une horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne (résultats voisins de ceux obtenus avec la ligne joignant le bord inférieur de la symphyse et la jonction sacro-coccygienne). Une autre information importante est l'aspect du col vésical au repos et à l'effort. Normalement, le col vésical est toujours fermé sans évidence de tunnelisation ou de passage de contraste dans l'urètre proximal. L'angle d'inclinaison de l'urètre est constitué par l'axe de l'urètre et la perpendiculaire à la ligne du diaphragme uro-génital. Sa valeur normale varie de 15 à 30° sur les clichés en poussée. La valeur normale de l'angle urétrovésical postérieur ne doit pas excéder 100°.

  • Insuffisance du sphincter (ou incompétence du col) figure 12
    • L'examen urodynamique permet le diagnostic de l'insuffisance sphinctérienne (profil urétral avec pression de clôture faible lors de la manoeuvre de Valsalva). Une insuffisance sphinctérienne isolée est évoquée à l'examen radiologique ou échographique devant un aspect tunnelisé du col vésical et une vésicalisation de l'urètre durant la vidange. Sur l'incidence de profil, le col vésical reste en situation normale au-dessus de la ligne, mais est ouvert au repos et/ou surtout en poussée. L'angle d'inclinaison de l'urètre est égal à 0 degré ou négatif. L'angle urétro-vésical postérieur est normal sauf en cas d'hypermobilité du col associée.
    • En échographie, le col vésical est tunnélisé. Il existe une vésicalisation de l'urètre durant la miction. Par voie endovaginale, cet aspect caractéristique peut disparaître du fait de la compression par la sonde.
  • Hypermobilité de la jonction vésico-urétrale (ou du col vésical) figure 13
    • L'imagerie joue ici un rôle majeur puisqu'il n'y a pas de critère urodynamique défini. La cystographie avec effort de poussée, l'échographie et l'IRM dynamique dans le plan sagittal avec une analyse cinématographique démontrent la mobilité du col vésical.
    • En radiographie, le col vésical est déplacé en poussée de plus de 2 cm en dessous de la ligne sacro-pubienne, mais toujours fermé au repos et ouvert ou fermé durant l'effort. L'angle d'inclinaison de l'urètre est normal ou élargi au repos et s'élargit nettement durant l'effort de poussée excédant 40°. L'angle vésico-urétral postérieur est élargi, supérieur à 120° sur les clichés en poussée. Mais en cas de cystocèle modérée ou sévère associée, comme l'axe urétral est plus large, l'angle urétrovésical postérieur peut être à moins de 100° lorsque la descente du plancher vésical excède la descente de l'urètre proximal.
    • Il existe plusieurs voies d'abord échographiques : périnéale, translabiale (introîtale), endovaginale et endorectale. La qualité de l'image est excellente par les voies endocavitaires. Elles permettent la mesure directe de la mobilité de la jonction urétro-vésicale. La voie endorectale comprime moins les structures anatomiques que la voie endovaginale. Le remplissage vésical est de 200-300 ml. L'examen se réalise debout (situation clinique de perte d'urines) dans le plan sagittal, assis ou couché en décubitus. La mobilité de la jonction urétro-vésicale est supérieure en position couchée qu'en position debout. Pour des raisons de confort, il est préférable de faire l'examen couché et de rechercher uniquement la béance debout. Plusieurs manoeuvres d'efforts de toux, de poussée et de retenue sont réalisées et enregistrées sur magnétoscope. La longueur du ligament pubo-vésical est définie comme la distance qui sépare le bord inférieur de la symphyse pubienne du col vésical. L'angle pubo-vésical est obtenu à partir de la position du col vésical au repos et à l'effort. Pour évaluer ces mesures, les auteurs utilisent pour point fixe le bord inférieur de la symphyse pubienne et l'axe du pubis comme la référence de l'horizontale. À partir de là, certains utilisent un système orthogonal, d'autres préfèrent une distance et un angle pour définir de façon fiable la position et la mobilité de la jonction vésico-urétrale. Malheureusement, la distance et les angles varient pratiquement d'une équipe à l'autre ce qui rend la standardisation difficile figure 10. Un angle pubo-vésical de moins de 15° durant l'effort est à considérer comme normal. Dans l'hypermobilité du col, l'angle est augmenté et la mobilité de la jonction urétro-vésicale est supérieure à 1 cm. L'échographie n'apporte qu'une vue partielle de la cavité pelvienne mais avec une bonne résolution concernant les structures péri-urétrales.

Prolapsus figure 13, figure 14

La radiologie conventionnelle de même que l'échographie translabiale ou périnéale ou encore l'IRM dynamique permettent une stadification de la cystoptose en utilisant les mêmes critères que ceux de l'examen clinique. Le stade I de la cystoptose correspond à un prolapsus à l'examen clinique situé au-dessus de l'orifice vaginal et avec une base de vessie qui descend moins de 2 cm en-dessous de la symphyse pubienne ; le stade II correspond à un prolapsus qui va au niveau de l'orifice vaginal et avec une base de vessie comprise entre 2 et 5 cm en-dessous de la ligne de la symphyse pubienne et enfin le stade III, le prolapsus va en-dessous de l'orifice vaginal et est situé à plus de 5 cm en dessous de la ligne de la symphyse pubienne. Ces valeurs sont prises au repos et durant l'effort de poussée.

Une importante cystocèle s'accompagne d'une urétéro-hydronéphrose par descente simultanée des uretères et compression de leur extrémité distale, facteur d'infection urinaire.

La radiologie conventionnelle avec opacification vésicale est le premier temps d'un colpocystogramme. L'opacification des deux autres compartiments pour rechercher les prolapsus associés (hystérocèle, rectocèle, entérocèle) est indispensable car il y a toujours une faiblesse globale de la musculature périnéale. Plusieurs études ont montré que l'examen clinique du plancher pelvien est inefficace en particulier pour diagnostiquer des défauts postérieurs même s'ils sont importants en particulier les entérocèles. Le colpocystogramme avec analyse de l'ensemble du périnée changerait le diagnostic dans 75 % des cas. Il identifie des interférences entre les différents prolapsus.

L'IRM avec séquence dynamique objective l'ensemble des structures viscérales et fournit une approche fonctionnelle des différents compartiments au repos et avec effort de poussée. Elle est réalisée avec des séquences ultrarapides dans le plan sagittal avec étude de la cinétique avec ou sans opacification des trois compartiments. Comparée à l'examen clinique, l'IRM permet une approche plus efficace des différents types de prolapsus surtout en ce qui concerne les entérocèles et les prolapsus utéro-vaginaux. Elle permet également de mieux comprendre le mouvement des organes lors des efforts. Elle reste un examen légèrement invasif en cas d'opacification des compartiments. Elle serait très utile pour ajuster au mieux les indications thérapeutiques.

Les cystites [9]

Les cystites généralisées atteignent l'ensemble de la paroi. Les cystites localisées n'affectent qu'une partie de la vessie et sont appelées cystites pseudotumorales. La guérison ou la stabilisation d'une cystite aiguë peut aboutir à une cystite chronique par sclérose secondaire de la paroi ; d'autres cystites sont d'emblée chroniques. Les éléments du diagnostic sont basés sur la cystoscopie avec des prélèvements biopsiques et la biologie. En imagerie médicale, leur aspect est peu ou pas spécifique, sauf quelques exceptions.

Les cystites généralisées

Dans la phase aiguë, la vessie a une faible capacité, est de forme arrondie à paroi épaisse et régulière. L'évolution des cystites banales aiguës bactériennes se fait vers la guérison ad intégrum.

La cystite tuberculeuse figure 15

Au stade chronique, il se produit une sclérose de l'ensemble de la paroi prédominant au niveau du trigone et du tissu périvésical. Cela a deux conséquences : réduction de la capacité vésicale et sclérose des orifices urétéraux aboutissant à une sténose ou une béance avec reflux vésico-urétéral. En imagerie, on retrouvera une vessie de petite taille, ronde ou au contraire déformée et asymétrique avec certains segments rectilignes et des épaississements irréguliers de la paroi. Les calcifications pariétales sont rares. D'autres lésions étagées sur l'arbre urinaire sont constantes.

La cystite bilharzienne

Au stade chronique, la radiologie conventionnelle montre les fines calcifications pariétales qui siègent dans la sous-muqueuse. L'échographie retrouve mal ces fines calcifications ; elle démontre par contre des masses polypoïdes qui correspondent à des nodules de granulation. Le diagnostic différentiel est la présence d'un processus tumoral associé. La TDM identifie bien les calcifications pariétales vésicales et urétérales avant injection de produit de contraste.

La cystite aiguë emphysémateuse

Le diagnostic est radiologique. L'échographie montre une ombre aérique masquant la vessie (à différencier d'air dû à un sondage récent). La TDM donne une analyse séméiologique plus précise que la radiologie conventionnelle. Elle affirme l'origine pariétale de l'air, signe pathognomonique associé ou non à un niveau hydroaérique intracavitaire. L'air pariétal peut être continu ou non. Sa régression est complète après quelques jours de traitement médical.

La cystite incrustante (cystite nécrosante calcifiée)

Rare depuis la généralisation de l'antibiothérapie, elle est caractérisée par des incrustations de sels calciques au niveau de la muqueuse vésicale. Les plaques calcaires sont multiples, de dimensions variables. Il s'y associe des dépôts fibrino-purulents flottant dans l'urine. La symptomatologie clinique est habituellement bruyante avec hématurie et urines chargées de débris de muqueuse vésicale. En imagerie, les calcifications de la muqueuse apparaissent hétérogènes. Elles sont mieux visibles en TDM qu'en échographie.

Les cystites localisées ou pseudotumorales figure 16, figure 17

Elles ont pour point commun de s'accompagner en imagerie et en endoscopie d'un épaississement localisé plus ou moins étendu de la paroi vésicale simulant un processus tumoral. Leur diagnostic, déjà évoqué sur l'imagerie, repose sur la cystoscopie avec prélèvements biopsiques. Les principales étiologies sont :

  • La cystite hypertrophique. Elle est secondaire à :
    • un corps étranger. La cystite localisée sur sonde urinaire en est la cause la plus fréquente. Elle siège sur le dôme de la vessie car c'est la zone irritée en contact avec l'extrémité du cathéter lorsque la vessie est vide. Elle se développe en quelques jours. Elle est plane ou au contraire bourgeonnante. La présence d'une sonde urinaire ou la notion d'un sondage prolongé récent est un élément d'orientation important.
    • une réaction inflammatoire de la vessie à une lésion de voisinage (sigmoïdite, maladie de Crohn, tumeur digestive ou gynécologique). L'épaississement est peu important mais étendu sur tout un segment de la paroi avec adhérence au processus extravésical. La TDM est un examen important dans ce cadre car elle permet de faire le diagnostic de l'affection de voisinage.
  • Les cystites kystiques et glandulaires constituent une entité anatomo-clinique avec deux formes qui surviennent chez un patient jeune avec une infection urinaire. La cystite kystique (forme mineure) est une métaplasie kystique des îlots de Von Brunn situés dans le chorion. Il s'agit de petites bulles sous-muqueuses de 1 à 5 mm, localisées sur le trigone et les faces latérales de la vessie. La cystite glandulaire (forme majeure pseudo-tumorale) est une métaplasie glandulaire de l'épithélium qui borde les kystes avec production de mucus avec des masses polypoïdes au niveau du trigone. L'échographie endocavitaire montre typiquement une hypertrophie nodulaire du trigone avec ou sans kyste. Il s'y associe une urétérohydronéphrose par compression des méats.

Divers

La lithiase vésicale

Dans les pays à niveau socio-économique élevé, les calculs vésicaux surviennent essentiellement chez l'homme et sont la conséquence d'une stase urinaire. En radiologie conventionnelle, le calcul apparaît le plus souvent unique et volumineux, ovalaire, plus ou moins opaque. Dans 30 % des cas, les calculs sont multiples, plus petits, de forme arrondie ou polygonale. Ils se situent dans la partie la plus déclive de la vessie, médiane et se mobilisent en décubitus latéral. Parfois, ils sont latéralisés et immobiles car refoulés par une hypertrophie prostatique ou situés dans un diverticule. En échographie le calcul est déclive, médian mais est parfois masqué par une grosse hypertrophie prostatique et son ombre acoustique difficile à dégager du renforcement postérieur de la vessie. Le rôle de l'échographie est triple : faire le diagnostic de calculs, préciser la cause de la stase urinaire, apprécier le retentissement sur le haut appareil. La présence d'un calcul modifie la procédure chirurgicale du traitement de l'hypertrophie prostatique.

Pathologie de l'ouraque figure 18

Le kyste de l'ouraque est l'anomalie la plus fréquente, du à l'oblitération du canal à ses deux extrémités. C'est une formation liquidienne, non communicante, plus ou moins volumineuse, médiane, sous-ombilicale, à égale distance entre l'ombilic et le dôme vésical. L'échographie met en évidence une formation kystique arrondie sus-vésicale, médiane, entourée d'une paroi. Elle peut faire une empreinte sur le dôme vésical ou comprimer celui-ci en cas de volumineux kyste. Les reconstructions sagittales en IRM sont plus pertinentes, montrant bien la topographie et la forme ovalaire dans le sens cranio-caudal du kyste.

L'Urétérocèle

C'est une dilatation pseudokystique de l'extrémité sous-muqueuse juxta-méatique de l'uretère. La forme adulte est une urétérocèle orthotopique donc siégeant sur un uretère unique normalement implanté. La forme infantile est une urétérocèle siégeant sur un abouchement urétéral ectopique, associée en général à une duplication rénale. En échographie, c'est une formation intravésicale anéchogène circonscrite par un fin liseré hyperéchogène. Elle est de taille variable. Elle est caractérisée par ses variations de volume avec une croissance progressive durant le remplissage puis une vidange brusque au moment de l'irruption d'urine dans la vessie. En UIV, il s'agit d'une lacune intravésicale arrondie ou ovalaire, le plus souvent non opacifiée si elle est volumineuse. Les petites urétérocèles se remplissant très rapidement de produit de contraste sans retentissement en amont, peuvent passer inaperçues.


Figure 6.Phéochromocytome vésical - échographie sus pubienne - masse hétérogène à contour régulier refoulant la paroi vésicale.
Pheochromocytoma - supra pubic ultrasound - huge heterogeneous mass with mucosal displacement.


Figure 8.Cystographie - incidence de profil.ä : ligne allant de la jonction sacro-coccygienne au bord inférieur de la symphyse pubienne. 1 : angle urétro-vésical postérieur (angle base de la vessie et axe de l'urètre) (N : <= 100º). 2 : angle d'inclinaison de l'urètre entre l'axe de l'urètre et une perpendiculaire à l'axe ä passant par l'urètre et le dôme. (N : 25 à 30º).
Cystography - lateral view.
ä: line between sacro-coccyx junction and inferior part of the pubic bone. 1: vesico-urethral posterior angle (between bladder base and urethral axis) (N:<=100º). 2: urethral angle between urethral axis and perpendicular to ä (N<=25-30º).


Figure 9.Différentes types d'incontinence par rapport au plancher pelvien.1 : normal. 2 : hypermobilité du col. 3 : déficit du sphincter.
Types of incontinence with pelvic floor correlation.
1: normal. 2: bladder neck hypermobility. 3: sphincter disruption.


Figure 10.Coupe échographique simplifiée.1 : angle urétro-vésical postérieur au repos. 1' : angle urétro-vésical postérieur en poussée. a : distance jonction urétro-vésicale / symphyse au repos. a' : distance jonction urétro-vésicale / symphyse en poussée.
Ultrasound diagram.
1: posterior urethro-vesical angle - rest. 1': posterior urethro-vesical angle - straining. a: distance between urethro-vesical junction and pubic bone - rest. a': distance between urethro-vesical junction and pubic bone - straining.


Figure 12.Incontinence urinaire d'effort par insuffisance du sphincter - position de repos  aspect tunnélisé du col vésical (flèche).
Stress incontinence with sphincter deficiency - rest - open bladder neck with funnelization (arrow).


Figure 13.Incontinence urinaire d'effort par hypermobilité du col et prolapsus  effort de poussée  le col vésical reste fermé mais descend nettement au dessous de la symphyse pubienne (flèche) avec refoulement de la paroi antérieure du vagin (cystocèle de stade I).
Stress incontinence with bladder neck hypermobility and prolapsus - straining-closed bladder neck located below pubic bone (arrow) with displacement of the anterior wall of vagina (stage I cystocele).


Figure 15.Cystite tuberculeuse - stade chronique - IRM séquence pondérée en T1 - petite vessie ronde avec épaissement irrégulier de la paroi et petit diverticule latéro-vésical gauche.
Tuberculous cystitis - chronic phase - MRI, T1 weighted sequence - small bladder and small left diverticulum of the bladder with irregular thick wall.


Figure 16.Cystite pseudo-tumorale sur corps étranger - Échographie sus pubienne - masse nodulaire du dôme vésical (flèche) secondaire à un granulome inflammatoire par sondage urinaire de longue durée (3 semaines) pour rétention aiguë d'urines sur hypertrophie prostatique bénigne.
Pseudo-tumoral cystitis secondary to material - supra pubic ultrasound - nodular mass on the bladder upper wall (arrow) due to nodular inflammation by vesical probe (3 weeks treatment for acute urinary distension in prostatic hyperplasia).


Figure 17.Cystite glandulaire - Échographie sus pubienne - masse contenant des kystes située au niveau du trigone (flèche) avec épaississement du reste de la paroi par vessie de lutte.
Glandular cystitis - supra pubic ultrasound - mass with small cysts on the bladder base (arrow) with thickening of the remaining bladder wall by obstruction.


Figure 18.Diverticule vésico-ouraquien dû à un défaut d'oblitération caudale du canal de l'ouraque - IRM, séquence pondérée en T2 - plan sagittal.
Urachal diverticulum by partial obliteration of urachus - MRI, T2-weighted sequence, sagittal plan.
 

Figure 1.Tumeur excréto-urinaire - échographie sus-pubienne.a : Petite masse de la face postérieure avec irrégularité du contour externe - stade pT2. b : Volumineuse masse bourgeonnante latérale droite, avec rupture du liseré externe et envahissement de la graisse péri-vésicale - stade pT3b.
Excretory tumor - supra pubic ultrasound.a : Small mass in the posterior part with irregular external border - stage pT2. b : Huge right polypoid mass with bladder wall disruption and extension in the peripheral fat tissue - stage pT3b.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 2.Tumeur excréto-urinaire - échographie endorectale.a : Épaississement localisé de la partie gauche du trigone (flèche) - échographie sus pubienne normale - stade PT1. b : Masse polypoïde de la partie gauche du trigone (flèche) avec zones hyperéchogènes correspondants à des foyers hémorragiques - aspect normal de l'espace graisseux inter vésico-séminal (flèche) - stade pT2.
Excretory tumor - endorectal ultrasound.a : Localized thickening of the left part of bladder base (arrow) - normal aspect of supra pubic ultrasound - stage pT1. b : Polypoid mass of the left part of the bladder base (arrow) with hyperechoic zones due to hemorrhage - normal aspect of the fatty vesico-seminal space - stage pT2.

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Figure 3.Tumeur excréto-urinaire - IRMa : Séquence pondérée en T1, plan frontal - masse en hyposignal occupant la face latérale gauche et le dôme avec envahissement de la graisse périvésicale (flèche) - adénopathies iliaques externes gauches (flèche creuse) - Stade pT3b N1 b : Séquence pondérée en T2, plan frontal, même patient - masse latérale gauche avec interruption du liseré en hyposignal de la paroi normale et adénopathies iliaques externes gauches de signal intermédiaire (flèche) c : Séquence pondérée en T2, plan axial - masse occupant toute la face latérale droite et le trigone avec extension dans les vésicules séminales et la graisse péri-vésicale (flèche). Notez l'extension dans le fascia péri rectal gauche (flèche creuse) - stade pT4
Excretory tumor - MRIa: T1-weighted sequence, coronal plan - left bladder mass with extension inside perivesical fat (arrow) - left external iliac nodes (open arrow) - stage pT3b N1 b: T2-weighted sequence, coronal plan, same patient - disruption of bladder wall hyposignal and left iliac nodes with intermediate signal intensity (arrow) c: T2-weighted sequence, axial plan - huge right side bladder tumor with extension in perivesical fat and seminal vesicles (arrow) - extension inside left peri rectal fascia (open arrow) - stage pT4

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Figure 4.Leiomyome de la vessie - IRM.a : Séquence pondérée en T1 - masse homogène de signal faible du plancher vésical (flèche). b : Séquence pondérée en T2 - masse discrètement hétérogène à prédominance en hyposignal sous muqueuse à développement externe avec des angles de raccordement émoussés avec la paroi vésicale.
Leiomyoma - MRI.a : T1-weighted sequence - large hyposignal bladder mass (arrow). b : T2-weighted sequence - submucosal heterogeneous hypointense bladder mass.

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Figure 5.Léiomyome de la vessie.a : Échographie sus pubienne - masse hypoéchogène homogène sous muqueuse avec soulèvement de la muqueuse (liseré hyperéchogène entourant la partie intravésicale de la masse) (flèche) avec angles de raccordement émoussés et développement exo-vésical. b : TDM avec injection - prise de contraste homogène de la masse antéro latérale gauche - angle de raccordement obtus avec la paroi vésicale et développement exo-vésical.
Leiomyoma.a : supra pubic ultrasound - hypoechoic submucosal homogeneous mass with dispacement of mucosal layer (hyperechoic thin layer) (arrow) with exovesical extension. b : post injection CT - intense homogeneous contrast enhancement of exovesical mass.

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Figure 7.Endométriose vésicale révélée par des cystalgies menstruellesa : Échographie sus-pubienne - masse hypoéchogène de la paroi vésicale se raccordant à l'utérus b : IRM - séquence pondérée en T1, plan axial - masse de signal faible de la paroi vésicale latérale gauche (flèche) au contact du col utérin - petits kystes à contenu hémorragique dans le cul-de-sac de Douglas avec épanchement intra-péritonéal (flèche creuse) c : IRM - séquence pondérée en T2 - la masse est en hyposignal homogène avec attraction du col et de l'ovaire gauche (flèches) - épanchement dans le cul-de-sac avec petits kystes hémorragiques
Endometriosis with menstrual cystitisa: supra pubic ultrasound - hypoechoic bladder wall mass with adhesion to cervix b: MRI - T1-weighted sequence, axial plan - hyposignal mass (arrow) against cervix - small endometriosis peritoneal cysts with hemorrhage (open arrow) and peritoneal fluid c: MRI - T2-weighted sequence, axial plan, same level - homogeneous hyposignal with attraction of cervix and left ovary (arrows)

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Figure 11.Échographie par voie périnéale (translabiale).a : Position de repos - le col vésical est fermé et nettement au-dessus de la symphyse pubienne (flèche). b : Effort de poussée - le col vésical descend mais demeure fermé et au dessus de la symphyse pubienne (flèche).
Perineal ultrasound.a : rest - closed bladder neck located above inferior part of the pubic bone (arrow). b : straining - closed bladder neck which remains above inferior part of the pubic bone (arrow).

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Figure 14.Cystocèle de stade II - IRM, plan sagittal.a : position de repos - coupe para sagittale - séquence pondérée en T2 - le col vésical est au niveau de la ligne symphyse pubienne-jonction sacro-coccygienne. b : en poussée - séquence pondérée en T1 - cystocèle de stade II avec fuite d'urines (flèche).
Cystocèle stage II - MRI, sagittal view.a : rest - T2 weighted sequence, sagittal view - bladder neck at level of inferior part of pubic bone. b : straining - T1 weighted sequence - Stage II cystocele with voiding (arrow).

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

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[4] Roy C, Beaujeux R, Campos M, Le Bras Y. Pathologie tumorale de la vessie. Encycl. Med. Chir. (Paris-France), Editions Techniques, Radiodiagnostic - Urologie  - Gynécologie, 34-403 A 10, 16 p, 1994.

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