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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° 3-C1  - mai 2003
pp. 205-220
Doi : JGYN-05-2003-32-3-0368-2315-101019-ART1
Applications de l'imagerie par résonance magnétique en obstétrique
 

S. Launay, V. Cuilleret, C. Boyer, P. Mestdagh, S. Moisan, P. Vaast, P. Bourgeot, M. Denes, N. Rocourt, Y. Robert
[1]  Service de Radiologie et d'Imagerie Médicale, Hôpital Jeanne-de-Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille Cedex.

Tirés à part : Y. Robert , à l'adresse ci-dessus.

Résumé

Objectifs. Rappeler les indications et principaux résultats de l'IRM chez la femme enceinte.

Matériel et méthodes. À partir de notre expérience, dans un centre de référence de diagnostic anténatal et des données de la littérature, nous avons revu la pratique de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) au cours de la grossesse. Le développement de séquences rapides a permis d'élargir les indications de l'IRM à l'imagerie foetale. Elle offre une imagerie avec un bon contraste dans les différents plans de l'espace.

Résultats. L'échographie est l'imagerie de choix pour le dépistage anténatal des malformations foetales, mais le diagnostic d'une anomalie peut justifier la réalisation d'investigations complémentaires. La technique d'imagerie proposée dans ce contexte est l'IRM. Cette technique non invasive est réalisée aux deuxième et troisième trimestres. Les indications les plus courantes portent sur l'exploration du cerveau foetal : recherche d'une pathologie responsable d'une ventriculomégalie ou d'une anomalie de la biométrie céphalique, confirmation d'une anomalie malformative ou acquise cérébrale. Progressivement, les indications se sont étendues aux autres régions, permettant de préciser le retentissement ou l'importance de pathologies cervico-faciales, thoraciques, abdominales ou pelviennes. Dans certains cas, elle est réalisée en raison d'antécédents ou du contexte. L'étude du placenta, de la filière pelvienne et de l'appareil génito-urinaire maternel est également une indication possible de l'IRM.

Conclusion. L'IRM est devenue le complément naturel et indispensable de l'échographie, avec des indications qui tendent à s'élargir, mais il faut rappeler que toutes les pathologies ne sont pas accessibles au diagnostic anténatal tant avec l'échographie que l'IRM, ces 2 examens fournissant des renseignements surtout morphologiques.

Abstract
Magnetic resonance imaging applications in obstetrics.

Purpose. To review the main indications and results of magnetic resonance imaging in the pregnant women.

Material and method. We reviewed MRI practice during the pregnancy based on our own experience in a prenatal diagnostic center and data in the literature. Rapid improvement in MRI technology has allowed more extensive use, giving a good contrast-to-noise ratio and multiplanar imaging.

Results. Although ultrasound provides primary screening information, final diagnosis may require further investigations. MRI, to be performed in the second and third trimester, is the non-invasive second line tool of choice in this context. The most widespread indications are for brain disease : search for a cause of ventriculomegaly or biometric abnormality, confirmation of a malformative or acquired lesion. Progressively, indications were widened to head and neck, thorax, abdomen and pelvis areas. Moreover, systematic indications include previous fetal pathology or the pregnancy context. Other MRI indications have been suggested: placental malposition, pelvimetry and maternal genito-urinary tract.

Conclusion. MRI is becoming the natural and necessary second line imaging techinque, with increasing indications. It must be kept in mind however that all pathological conditions cannot be depicted by these morphological studies.


Mots clés : Imagerie par résonance magnétique , Foetus , Grossesse

Keywords: Magnetic resonance imaging , Fetus , Pregnancy


L'échographie est l'imagerie de choix pour le dépistage anténatal des malformations foetales et pour le bilan initial des pathologies utéro-placentaires ou abdomino-pelviennes maternelles. Cependant, malgré ses performances et ses améliorations techniques, l'échographie peut être incapable de caractériser une lésion, d'affirmer l'absence d'anomalie devant un signe ou un contexte d'appel. De plus, la confirmation d'une anomalie peut être souhaitée avant d'envisager une interruption médicale de grossesse ou fournir des données supplémentaires pour expliquer une anomalie et conseiller un couple. Dans ces différentes situations, une imagerie complémentaire est alors nécessaire. Dès son développement clinique, le rôle potentiel de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) au cours de la grossesse a été envisagé [1]. Mais, la durée des séquences ne permettait qu'une étude aléatoire du foetus en raison de ses mouvements, pouvant nécessiter la curarisation au cordon, limitant évidemment les indications [2]. Avec le développement des techniques d'imagerie rapide, elle a pu s'affranchir de ces sédations invasives et permettre au foetus de bénéficier des avantages naturels de l'IRM : un excellent contraste tissulaire spontané, une étude multiplanaire avec un grand champ de vue, une bonne résolution spatiale sans irradiation. Ainsi, son utilisation a été facilitée et ses indications se sont progressivement élargies permettant la démonstration de son apport diagnostique ou sur la prise en charge [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Arrivée à maturité, il nous est apparu utile de présenter les indications de l'IRM, en particulier ses applications foetales, dont l'utilisation doit être justifiée et sélectionnée grâce à une étroite collaboration avec les médecins des centres de diagnostic anténatal.

Considérations techniques

Comme pour tout examen, il convient au préalable de prendre en considération ses éventuels effets secondaires, de respecter ses contre-indications ou éventuelles contraintes.

Innocuité de l'IRM

L'IRM est considérée comme une technique non invasive, pouvant se substituer aux autres méthodes d'imagerie, en particulier irradiantes. Bien qu'aucun effet biologique n'ait été rapporté ou observé dans les conditions de pratique clinique, l'IRM au cours de la grossesse ne peut être considérée comme une technique de routine.

Les effets biologiques sont surtout liés aux effets thermiques dus à l'absorption d'énergie par les tissus, qui s'accompagne d'un échauffement local lors de la création de gradients magnétiques. Kanal et al. ont comparé la grossesse d'un groupe de femmes travaillant au contact de l'IRM et de femmes travaillant à distance de tout champ magnétique [12]. L'évolution des grossesses et leur issue n'étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes. Cependant, les femmes exposées n'ont pas subi l'influence des ondes de radiofréquence et des variations de champ magnétique mais étaient simplement au contact du champ magnétique. Dans sa série de 20 foetus, Baker et al. n'ont pas établi d'effets délétères sur le foetus des séquences en échoplanar, séquences ultracourtes délivrant donc leur énergie dans un court laps de temps [13]. Ils ont également étudié les conséquences éventuelles sur l'audition des niveaux acoustiques élevés liés aux variations de gradient de champ magnétique de cette séquence, mais aucune altération n'a pu être objectivée. Plus récemment, Magin et al. ont montré que des effets biologiques pouvaient être observés chez la souris soumis de manière prolongée à des champs élevés de 4 Tesla, alors que les IRM utilisées en pratique clinique sont de moins de 1,5 Tesla, et les expositions brèves [14].

Ceci justifie néanmoins la discussion des indications et la réalisation de l'IRM au-delà du premier trimestre, bien qu'il soit préconisé de substituer cette technique aux autres méthodes d'imagerie irradiantes [15].

De même, bien qu'aucun effet ne puisse être imputé au produit de contraste contenant du gadolinium, l'injection de produit de contraste n'est pas utilisée pendant la grossesse [16].

Technique

L'IRM a comme toute technique ses propres contre-indications (pacemaker, neurostimulateur, clip vasculaire ferromagnétique, corps étranger ferromagnétique potentiellement dangereux en cas de déplacement…). La géométrie de l'aimant peut être un facteur limitant. En effet, chez les patientes présentant une surcharge pondérale, et/ou un terme tardif de la grossesse, le diamètre abdominal acceptable est conditionné par l'ouverture de l'aimant. De plus, la puissance du moteur assurant le déplacement de table est adaptée à des poids inférieurs à 130 kilogrammes. Enfin, les patientes allongées au sein de l'aimant peuvent ressentir une sensation d'enfermement, qui peut devenir totalement insupportable chez les patientes claustrophobes. Néanmoins, en expliquant bien le déroulement de l'examen, voire en accompagnant ces patientes, l'examen est en général bien accepté.

Par précaution, l'examen doit être évité en l'absence d'urgence au cours du premier trimestre de la grossesse et il est possible, si la patiente ne supporte pas le décubitus latéral, de réaliser les acquisitions en décubitus latéral gauche afin d'éviter le syndrome cave.

La technique est fonction de l'indication. On peut schématiquement envisager les indications foetales et les indications maternelles.

IRM foetale

L'immobilisation foetale peut être obtenue simplement à l'aide d'une sédation foetale avec du flunitrazepam 0,5 mg, administré oralement chez la mère, 30 minutes avant l'examen [7], [17], [18], [19]. Elle permet de réduire le nombre de mouvements foetaux et facilite la réalisation de l'examen en évitant un changement de position foetale lors du repérage ou de l'obtention des plans orthogonaux. Néanmoins, pour certaines équipes, cette sédation n'est plus nécessaire avec le développement des séquences rapides [16], [19]. Cependant, en cas de mouvements de forte amplitude, le risque est de perdre une vue anatomique, qui est nécessaire pour réaliser les plans complémentaires. Celle-ci doit être à nouveau recherchée, ce qui allonge le temps d'examen.

Initialement, les séquences utilisées étaient des séquences rapides qui permettaient d'effectuer une coupe en 1 seconde, voire moins, avec la séquence échoplanar [20]. Actuellement, les séquences pondérées T2 préconisées sont de type Fast Spin Echo ou HASTE , en raison de leur rapidité (acquisition de 13 à 15 coupes en 20 secondes environ), d'un contraste tissulaire élevé, permettant une bonne étude de l'anatomie, et d'une résolution correcte [21], [22], [23], [24]. Elle présente néanmoins un flou inhérent à la technique et utilise des gradients élevés de radiofréquence. La séquence Half Fourier Single Shot rapid acquisition ( RARE ) est également utilisée avec un bon résultat [25]. Afin de compléter le bilan morphologique obtenu avec les séquences pondérées T2 rapides, il peut être nécessaire, pour caractériser la nature d'une lésion, d'y adjoindre des séquences rapides pondérées T1 en écho de gradient [16], [17], [26]. Bien qu'elles offrent une moins bonne résolution spatiale, elles permettent de détecter la présence de sang ou de graisse en raison de leur hypersignal sur ce type de séquence.

IRM maternelle

La réalisation d'une IRM du placenta, de l'utérus ou de la région pelvienne repose sur des séquences pondérées T1 et T2 classiques en Spin Echo, telles qu'elles sont pratiquées en IRM abdominale ou pelvienne [10], [11], [16], [27], [28], [29]. En fonction des indications, les séquences en écho de gradient peuvent être utilisées, de même que des séquences de type HASTE ou RARE. Ainsi, Marcos et al. ont étudié l'aspect normal du placenta après injection de gadolinium en utilisant des séquences pondérées T1 en écho de gradient [30], mais rappelons que le produit de contraste utilisé n'est pas en règle au cours de la grossesse puisque ce produit ne dispose pas d'autorisation de mise sur le marché dans ce type d'indication en France. Les séquences rapides pondérées T2 peuvent être utilisées dans ces indications, en particulier si l'on cherche à visualiser les liquides et obtenir un effet urographique (uro-IRM) [31].

Indications
Étude du foetus
Le système nerveux central

Les malformations du système nerveux central ou leur suspicion échographique sont une des indications principales de l'IRM foetale. L'encéphale peut être aisément étudié dans les 3 plans, ce qui est plus difficile en échographie. Avant d'envisager la pathologie proprement dite, il convient de rappeler que la connaissance des aspects du développement normal en IRM est fondamentale.

Aspect normal

La formation du cerveau est progressive et se poursuit tout au long de la grossesse. Nous rappelons brièvement les principales étapes du développement cérébral.

Le phénomène de migration neuronale dans le parenchyme cérébral, observé entre 23 et 28 semaines d'aménorrhée (SA), comporte différentes couches constitutives de la profondeur à la périphérie sur les séquences pondérées T1 : la matrice germinale , hyperintense ; la zone intermédiaire profonde , hypo-intense ; les cellules en migration , hyperintense ; la zone intermédiaire superficielle , hypo-intense ; le ruban cortical , hyperintense [26], [32], [33]. Après 28 SA, le parenchyme cérébral est homogène, la substance blanche est hypo-intense et le cortex hyperintense en pondération T1. En pondération T2, les zones germinales périventriculaires, et parfois une couche de migration neuronale, peuvent être visibles en hyposignal à 26 SA.

La myélinisation commence au cinquième mois de la vie intra-utérine pour s'achever à la fin de l'adolescence [34]. En foetopathologie, la myéline est détectée dès 25 SA dans le pallidum, le bras postérieur de la capsule interne et le noyau ventro-latéral du thalamus, dès 35 SA dans le striatum et les gyrus pré et post-centraux et dès 37 SA dans le bras antérieur de la capsule interne et les radiations optiques [35], [36]. Elle se traduit en IRM par l'apparition d'hypersignaux en pondération T1 dans le parenchyme cérébral, qui est en signal intermédiaire, mais sa visualisation est décalée par rapport aux données histologiques : si à 23 SA, un hypersignal en pondération T1 est visible à la partie dorsale du tronc, il n'est visible qu'à partir de à 31 SA dans les bras postérieurs des capsules internes et à partir de 35 SA au niveau des radiations optiques, des thalamus et noyaux gris centraux [33], [34].

La giration a été bien étudiée en neuro-foetopathologie : les sillons primaires apparaissent avant 32 SA, les sillons secondaires après 32 SA, et les sillons tertiaires après 36 SA [37], [38], [39]. Les sillons primaires sont stables et reproductibles, alors qu'il existe une variabilité croissante des sillons secondaires et tertiaires. Les sillons délimitent successivement les hémisphères, les lobes, puis les aires primaires et les aires associatives. Du fait d'une résolution spatiale insuffisante, on observe un décalage variable entre la date d'apparition des sillons en IRM et la date indiquée sur les données anatomiques, comme on peut l'observer en comparant les données de Chi et al. et de Garel et al. rapportées dans le tableau I [37], [40]. En pratique, les principaux sillons commencent à être visibles dès 28 SA, et leur étude sera optimale entre 30-32 SA, en particulier sur les coupes coronales [41]. Après 34 SA, les espaces sous arachnoïdiens deviennent trop fins et la visibilité est moins bonne. Une fois apparus, la morphologie des sillons évolue : les sillons primaires forment une dépression à la surface du cerveau dont les berges sont arrondies puis les sillons augmentent en profondeur et la pente des berges s'accentue ; celles-ci se rapprochent en prenant un aspect plus anguleux [42].

Il existe une asymétrie droite-gauche : les sillons droits apparaissent de façon plus précoce, la giration peut être décalée de 2 à 3 semaines chez les jumeaux, mais il n'y a pas de différence entre garçon et fille.

La taille normale des espaces sous arachnoïdiens n'a pas été encore établie. En effet, leur valeur varie avec la position foetale et il n'y a pas actuellement de technique pour les mesurer, ni de norme établie en IRM [43].

Le corps calleux se forme entre 8 et 20 semaines de grossesse [34]. Il se développe d'avant en arrière, excepté le rostrum. Les axones formant la partie postérieure du genou se développent d'abord, puis les axones du corps, du splénium, du genou antérieur et en dernier ceux du rostrum. Tous les composants du corps calleux sont présents à 20 SA. De 20 SA au terme de la grossesse, sa largeur augmente de 25 %, la largeur du corps de 30 % et le genou grossit de 270 %. En IRM, le corps calleux apparaît fin, en iso ou hyposignal à la substance blanche en pondération T2. En raison d'une résolution spatiale insuffisante, la mesure de l'épaisseur du corps calleux n'est pas fiable en IRM.

La taille des ventricules cérébraux a été bien étudiée en échographie et il est désormais admis que la valeur normale est de moins de 10 mm, mesurée au niveau des carrefours ventriculaires sur une coupe axiale [44]. Il semble logique que ces valeurs soient transposables en IRM, ce qui exige une technique rigoureuse et des coupes strictement axiales [43]. Une alternative est de mesurer le diamètre transversal des ventricules latéraux ou le diamètre atrial sur une coupe coronale postérieure passant par les carrefours ventriculaires, perpendiculairement à l'axe du ventricule, à mi-hauteur des carrefours [40]. Le diamètre du troisième ventricule est mesuré sur la coupe coronale pondérée en T2, passant par cette structure.

L'analyse morphologique de la fosse postérieure et du cervelet est suffisante avec les séquences HASTE pour exclure les anomalies du quatrième ventricule, du vermis ou des hémisphères cérébelleux et les anomalies importantes du tronc cérébral [45]. En pondération T2, entre 18 et 21 SA, les hémisphères cérébelleux et le tronc cérébral ont un signal intermédiaire homogène. Puis, le cortex cérébelleux, en hyposignal, devient plus visible à la périphérie des hémisphères à 22-25 SA. Des ondulations se dessinent entre 25-28 SA, leur relief va progressivement s'accentuer formant des folioles et donnant un aspect rayé sur les coupes transversales vers 34 SA.

Anomalies

Les principales indications de l'IRM cérébrale sont la dilatation ventriculaire (40 %), les suspicions de malformations (31 %), les autres étant diverses (risque de lésions ischémo-hémorragiques, infection, autres malformations, antécédents…) [46].

Pathologie de l'étage supra-tentoriel

La ventriculomégalie : la mesure des carrefours est systématique dans la surveillance d'une grossesse et la mise en évidence d'un diamètre supérieur à 10 mm doit conduire à rechercher une cause malformative, infectieuse ou clastique, voire tumorale. Ainsi, l'IRM, au même titre que l'échographie ou le bilan infectieux, est indiquée pour rechercher une éventuelle pathologie sous-jacente (malformation de la ligne médiane, anomalie de développement du cerveau et de la giration, processus acquis ischémo-hémorragique ou infectieux, sténose de l'aqueduc de Sylvius, anomalie de la fosse cérébrale postérieure,…). Son apport est d'autant plus important que les conditions de l'examen ultrasonore étaient difficiles, permettant de valider les mesures, le caractère uni- ou bilatéral, la morphologie des autres ventricules et du parenchyme cérébral [26], [47], [48]. En l'absence d'anomalie visible, sur une IRM réalisée en deçà de 34 SA, une dilatation non évolutive, minime, de moins de 15 mm, est de bon pronostic dans la très grande majorité des cas [49].

Anomalies de la ligne médiane

Les anomalies du corps calleux sont une des malformations fréquentes. Bien qu'elle soit accessible au diagnostic échographique, elle peut n'être suspectée que devant des signes indirects d'agénésie (absence de cavum du septum pellucidum, ventriculomégalie). Qu'il s'agisse d'un doute ou du bilan d'un signe d'appel indirect, l'apport de l'IRM a été montré dans plusieurs séries [6], [7], [50], [51], [52](fig. 1). Le diagnostic est aisé en IRM et repose sur la visibilité ou non du corps calleux après 20 SA et sur les signes indirects suivants : aspect radiaire des sillons sur les coupes sagittales, ascension du troisième ventricule, divergence des cornes frontales sur les coupes coronales et aspect parallèle des ventricules latéraux sur les coupes axiales [26], [52]. La distinction entre agénésie complète et partielle du corps calleux peut être difficile et nécessite une étude soigneuse de l'ensemble des segments, du bec au splénium. Cependant, il semblerait que le pronostic ne soit pas différent entre ces deux formes, mais qu'il soit plutôt lié au caractère isolé ou non de l'anomalie [53], [54].

Le diagnostic d' holoprosencéphalie est, en général, porté facilement par l'échographie. L'IRM peut aider, dans certains cas, à distinguer une forme semi lobaire ou alobaire ou à éliminer le diagnostic d'hydranencéphalie ou d'hydrocéphalie majeure, mais l'intérêt est, en pratique, limité [26], [47], [55]. L'IRM est plus contributive dans les formes lobaires, qui peuvent être plus difficiles à identifier en échographie.

En cas d' agénésie septale , l'IRM peut contribuer à la recherche d'une cause : holoprosencéphalie, agénésie du corps calleux, schizencéphalie, processus clastique, rhombencéphalosynapsis, dysplasie septo-optique. Cette dernière reste cependant difficile à affirmer ou éliminer car l'atteinte des voies optiques et des bandelettes olfactives est difficile à évaluer [26].

Les troubles de la migration neuronale incluent la lissencéphalie, les hétérotopies neuronales, la polymicrogyrie, la schizencéphalie, et l'hémimégalencéphalie [18], [55]. Ces anomalies peuvent être recherchées en cas de dilatation ventriculaire, anomalie de la biométrie (microcéphalie), d'antécédents. Ils sont parfois suspectés par l'échographie.

Il importe de les étudier entre 28 et 34 SA, les sillons primaires étant visibles à partir de 28 SA, alors que plus tard dans la grossesse, leur analyse est gênée par l'apparition des sillons tertiaires et la diminution de taille des espaces sous arachnoïdiens. L'identification d'anomalies de la giration, à type de lissencéphalie, de pachygyrie ou de polymicrogyrie, nécessite au moindre doute une comparaison à un atlas de référence [40], [56]. Dans ces cas, la giration est retardée, avec un aspect anormalement lisse du cerveau ou un aspect trop irrégulier [6], [55].

Les nodules d'hétérotopie neuronale, quand ils sont dispersés et de petite taille, échappent au diagnostic anténatal [18], [51], [55]. Ils se présentent sous la forme de nodule de même signal que le cortex (hyposignal en T2). Les hétérotopies laminaires ont l'aspect de « double cortex » sur les séquences pondérées T2.

La schizencéphalie se traduit par une fente bordée de cortex, s'étendant des espaces sous arachnoïdiens à un ventricule, avec lesquels elle communique à des degrés variables. Si le diagnostic est généralement aisé en échographie dans les formes ouvertes, il peut être facilité par l'IRM dans les formes fermées, qui montre bien la fente avec son cortex en hyposignal (fig. 2).

Les hamartomessubépendymaires et les tubers corticaux de la sclérose tubéreuse de Bourneville paraissent comme des nodules en hypersignal en pondération T1 par rapport à la substance blanche non myélinisée [26], [55], [57]. Cependant, une IRM normale n'exclut pas le diagnostic de sclérose tubéreuse, qui doit être recherchée en cas d'histoire familiale (maladie autosomale dominante), ou après la mise en évidence échographique de rhabdomyomes cardiaques.

En cas de découverte d'une image liquidienne, l'IRM confirme le diagnostic de kyste arachnoïdien(fig. 3)(image liquidienne en hyposignal T1 et en hypersignal T2, bien limitée), en contribuant à le distinguer d'une porencéphalie. Elle précise sa localisation et son retentissement sur les structures adjacentes et élimine des anomalies associées [26], [55].

Devant une dilatation ventriculaire, une microcéphalie ou des anomalies de l'échostructure du parenchyme cérébral, le diagnostic de lésions anoxo-ischémiques peut être porté par l'IRM devant la présence de lésions en hypersignal en pondération T2 [6], [26], [55], [57]. La cavité porencéphalique, souvent unilatérale et asymétrique, a un signal liquidien pur et peut communiquer avec les ventricules (fig. 4). L'IRM permet de suspecter la nature hémorragique des lésions devant un hypersignal en pondération T1 et un hyposignal en pondération T2. De plus, l'analyse de leur localisation intraventriculaire, sous-épendymaire, et/ou intracérébrale contribue à l'analyse pronostique et influe sur la conduite à tenir qui peut être proposée aux parents [7], [26], [55].

Ce type de lésions peut être la conséquence de lésions infectieuses, justifiant la réalisation d'une IRM, au même titre que le bilan infectieux, dés qu'elles sont suspectées, pouvant alors démontrer la pathogénicité foetale de l'infection maternelle [26]. Cependant, l'IRM méconnaît les calcifications intra-parenchymateuses, alors qu'elles peuvent être détectées par l'échographie. De plus, une IRM normale n'élimine pas la présence de lésions intracérébrales.

Pathologie de la fosse postérieure

En cas de suspicion d'anomalies de la fosse postérieure, l'IRM peut aider à préciser le diagnostic [6], [26], [51], [55], [57]. Elle montre l'effet de masse exercé par un kyste arachnoïdien(fig. 5), absent en cas de méga grande citerne(fig. 6), et confirme, dans ces deux cas, la normalité du cervelet. À l'inverse, elle peut aider à confirmer une malformation cérébelleuse : dilatation kystique du quatrième ventricule, avec distension de la fosse postérieure du s yndrome de Dandy-Walker(fig. 7), agénésie du vermis, hypoplasie des hémisphères cérébelleux. La biométrie normale du vermis exclut la possibilité d'un syndrome de Joubert en cas d'antécédent familial (maladie autosomale récessive).

Le diagnostic d' hypoplasiedu tronc cérébral est difficile. Il repose sur la disparition du relief habituel et sur la confrontation à un atlas de biométrie. L'hypoplasie du cervelet et la hernie du cervelet dans le trou occipital sont plus facilement identifiées par l'IRM dans le cadre de la malformation de Chiari II .

Pathologie de la moelle

Les pathologies de la moelle ne sont habituellement pas explorées par l'IRM. En effet, l'échographie porte habituellement correctement le diagnostic de dysraphisme, d'autant plus que les fines structures entourées de liquide sont souvent mieux perçues en échographie qu'en IRM. Ce n'est que dans les situations où l'échographie est mise en difficulté que l'IRM trouve sa place : conditions d'examen difficiles, liées à la mère ou à la position foetale ; suspicion de petit défect du tube neural ou de méningocèle plane , l'IRM montrant alors le défaut de couverture cutanée (fig. 8). En cas de suspicion de diastématomyélie , l'IRM visualise l'éperon et les deux cordons médullaires.

Étude des autres organes
Anatomie normale [58], [59], [60], [61]

Le nasopharynx, l'oropharynx et la trachée sont remplis de liquide amniotique en hypersignal en pondérationT2 et hyposignal en pondération T1. L'aorte, les vaisseaux pulmonaires, le coeur paraissent noirs car vides de signal. Les mouvements cinétiques empêchent la visualisation du coeur sur les séquences pondérées T2 utilisées. Le thymus a un signal intermédiaire en T2. La glande thyroïde n'est pas visible en T2 car elle est en isosignal avec l'environnement, mais elle peut être individualisée sur les séquences pondérées T1 en raison de son relatif hypersignal. Le parenchyme pulmonaire normal est homogène et présente un signal plus élevé que les muscles de la paroi, mais inférieur à celui du liquide amniotique sur les séquences pondérées T2. Le signal du parenchyme pulmonaire tassé est inférieur à celui du parenchyme sain.

À 20 SA, le canal anal se ferme. Le colon se comporte alors comme un réservoir à méconium qui se remplit progressivement depuis le rectum jusqu'au colon droit, voire l'iléon terminal. Ainsi dès le deuxième trimestre, le rectum puis le colon gauche doivent présenter un hypersignal en T1 et un hyposignal T2, du fait du contenu très riche en protide du méconium. L'intestin grêle contient du liquide amniotique caractérisé par un signal liquidien pur, hyposignal en pondération T1 et hypersignal en pondération T2. Le rectum apparaît accolé à la paroi postérieure de la vessie et le cul de sac rectal est toujours situé plus bas que le col vésical, 10-20 mm en dessous de celui-ci [61].

Anomalies cervico-faciales [59], [60]

Le lymphangiome kystique(fig. 9)est une masse souvent volumineuse, antérieure ou latérale, cervicale ou cervico-faciale, comportant de multiples zones liquidiennes de taille variable, séparées par de fines cloisons, bien vues en échographie. Cependant, l'étude de l'extension aux régions profondes de la face, aux régions axillaire et thoracique et l'étude des rapports avec les voies aéro-digestives supérieures sont un élément fondamental pour estimer et expliquer les possibilités thérapeutiques au couple et prévoir la prise en charge néo-natale lors de l'accouchement. C'est à ce niveau qu'interviennent la contribution et la justification de l'IRM. De la même manière, en cas de tératome cervical, l'IRM est utile pour évaluer son importance et ses rapports avec les structures adjacentes (fig. 10).

Goitre thyroïdien : dans un contexte maternel de dysthyroïdie, il peut être identifié en IRM par son hypersignal caractéristique en pondération T1, mais cette indication est limitée aux échecs de l'échographie.

L' hygroma kystique est lié à une anomalie de développement du réseau lymphatique. Il se présente comme une formation kystique, de signal liquidien, cervicale postérieure, de part et d'autre de la ligne médiane, et comporte au moins deux logettes séparées par une cloison médiane. L'échographie est généralement suffisante pour le diagnostic et l'IRM n'intervient qu'en cas de doute diagnostique avec une méningocèle occipitale pour montrer qu'il n'y a pas de communication avec la fosse cérébrale postérieure (fig. 11).

Anomalies intrathoraciques

La hernie diaphragmatique est le plus souvent postéro-latérale gauche par le foramen de Bochdalek, plus rarement droite, voire bilatérale, et exceptionnellement para-sternale par le foramen de Morgani. Le diagnostic est, dans la majorité des cas, porté par l'échographie devant la situation intrathoracique de l'estomac sur le bord postéro-latéral gauche du coeur, qui est refoulé, voire comprimé, l'ascension des anses intestinales et parfois du lobe gauche du foie. Lorsque l'échographie est hésitante, en particulier pour les formes droites, l'IRM peut être utile au diagnostic, car elle identifie facilement le contenu herniaire en situation anormale [60], [62], [63](fig. 12). En pratique, le but de l'imagerie anténatale est d'évaluer l'importance de la hernie et de rechercher des facteurs pronostiques péjoratifs : diagnostic précoce avant 27 SA, poumon de petite taille, présence du foie dans le contenu herniaire, hydramnios [64]. Les possibilités de l'IRM sont potentiellement très intéressantes, la résolution de contraste élevée permettant une évaluation du poumon restant. Les techniques de mesure, ainsi que les normes de volume pulmonaire, ont été évaluées par plusieurs séries [65], [66]. Duncan et al. , en 1999, ont montré, avec la séquence échoplanar, pour des grossesses normales, qu'il existait une augmentation exponentielle du volume pulmonaire, de 8 à 125 ml, liée à l'âge gestationnel et corrélé au volume foetal total [67]. Rypens et al. , en utilisant les séquences en fast spin écho classiquement utilisées en imagerie foetale, a également retrouvé une croissance exponentielle du volume pulmonaire foetal [66]. Les mesures étaient bien corrélées à l'examen foeto-pathologique et le rapport entre la gauche et la droite était constant (0,78). L'IRM peut donc contribuer à évaluer en période anténatale le retentissement de la hernie, expliquer au couple et préparer la prise en charge en milieu spécialisé [68]. Pour Walsh et al. , la contribution pronostique reste limitée [65], mais dans notre expérience un volume résiduel de moins de 20 ml après 30 SA est de mauvais pronostic.

Les autres anomalies thoraciques (malformations adénomatoïdes kystiques, séquestrations, kystes bronchogéniques, atrésie trachéo-bronchique) peuvent être étudiées en IRM en complément de l'échographie [58], [60], [63].

Adzick et al. ont décrit 2 formes de malformation adénoïde kystique en échographie : la forme macrokystique se traduit par des images kystiques de taille variable, anéchogènes au sein d'un tissu plus échogène que le poumon sain, et la forme microkystique qui est une masse limitée et systématisée, volontiers de grande taille, pseudo-solide, souvent homogène fortement échogène [69]. L'IRM peut contribuer au diagnostic en montrant le caractère liquidien des formes échogènes et en éliminant les diagnostics différentiels : séquestration (mais association possible), atrésie bronchique. L'IRM peut également apprécier précisément la localisation, l'extension des lésions, et le retentissement pulmonaire (fig. 13).

La séquestration correspond à du tissu pulmonaire non fonctionnel ayant perdu ses connections avec l'arbre bronchique. Elle est en général identifiée en échographie et l'IRM n'est indiquée qu'en cas de doute diagnostique en échographie (fig. 14).

Les kystes bronchogéniques sont du tissu bronchique anormal, isolé du reste de l'axe bronchique, sécrétant du mucus, et situés au niveau de l'axe trachéo-bronchique, du médiastin moyen, des hiles pulmonaires, ou en intra-pulmonaire. L'aspect en IRM est celui d'un kyste intra-parenchymateux, uniloculaire, parfois multiloculaire, homogène, ne communiquant pas avec l'arbre bronchique, bien limité, au signal élevé en pondération T2. L'IRM peut aider à éliminer une formation solide en cas de contenu échogène et le distinguer d'une malformation adénomatoïde kystique. Elle permet d'identifier un trappage en cas de compression bronchique.

Les atrésies trachéo-bronchiques se traduisent en IRM par une rétention liquidienne au sein du poumon situé en amont et donc une distension en hypersignal homogène en pondération T2. L'IRM n'est pas systématique.

Les épanchements pleuraux ont de multiples étiologies et l'IRM peut être un moyen de rechercher une cause locale, en cas d'échec de l'échographie.

Anomalies abdomino-pelviennes [58], [61], [70]

L'étude des anomalies du tube digestif est une indication plus récente de l'IRM. Les possibilités d'identification des différents segments du tube digestif et leur morphologie ou leur contenu expliquent son apport potentiel.

L'identification d'une atrésie digestive est en général obtenue par l'échographie, mais l'IRM peut aider à identifier des formes pluri-étagées et à préciser le niveau. Ainsi, en cas d'atrésie distale, la rétention d'amont est en hyposignal en pondération T2 et en hypersignal en pondération T1, associé à un microcolon d'aval.

L'identification certaine d'un cloaque n'est pas toujours facile en échographie devant une image liquidienne pelvienne complexe. Les capacités d'analyse du contenu du rectum par l'IRM sont un moyen diagnostique. En effet, la communication entre le rectum et la vessie a pour conséquence l'absence de méconium dans l'ampoule rectale (hypersignal T1 et hyposignal T2) et la présence de liquide (hyposignal T1 et hypersignal T2). On peut ainsi voir 2 ou 3 poches liquidiennes pelviennes, correspondant à la vessie, au rectum et au colpos, s'il s'agit d'une fille. Ce principe peut également être utilisé pour rechercher une malformation ano-rectale , mais seules les formes hautes ou intermédiaires avec fistules sont accessibles au diagnostic anténatal par IRM. Le cul de sac rectal est en hypersignal T2. Il est alors visualisé en situation anormalement haute par rapport au col vésical.

En cas de tumeur abdominale , l'IRM peut être indiquée pour aider à préciser sa nature et surtout son extension et ses rapports. Ainsi, en cas de tératome sacro-coccygien, l'IRM recherche une extension endopelvienne, qui aggrave le pronostic et rend le geste chirurgical plus difficile.

L'utilisation de l'IRM dans les anomalies de l'appareil génito-urinaire est peu fréquente, surtout réservée aux situations complexes. Dans le syndrome mégavessie-microcolon , si l'échographie reconnaît facilement la vessie de grande taille, elle a du mal à évaluer le colon, ce que peut faire l'IRM. Sa contribution au diagnostic est alors évidente, de même que son impact sur l'information au couple.

Étude du placenta

Cette indication apparaît un peu étonnante compte tenu de sa visualisation aisée en échographie. Mais l'intérêt de l'IRM est de visualiser l'ensemble du placenta, ses rapports inférieurs avec le col, et en profondeur avec le myomètre. Sa contribution est évidente en cas de conditions d'examen échographiques difficiles ou de placenta postérieur.

Le placenta praevia est facilement identifié en IRM [29], [71], mais son diagnostic est en général aisé en échographie, la voie endovaginale permettant de pallier aux difficultés de la voie abdominale. Cependant, pour Powell et al. , en cas de placenta postérieur, l'IRM peut compléter utilement l'échographie. Dans la recherche de placenta accreta, increta ou percreta , la résolution de l'échographie reste supérieure et l'utilisation conjointe des voies abdominale et endovaginale permet en règle de répondre pour les placenta antérieurs, en particulier sur cicatrice de césarienne [71], [72]. C'est en cas de placenta postérieur sur cicatrice de myomectomie que l'IRM pourrait être utile [16], [72]. Au total, l'utilisation de l'IRM dans cette indication demeure limitée.

Indications maternelles

Au-delà de l'imagerie foetale, l'RM peut être indiquée pour des raisons maternelles.

Pelvimétrie

Compte tenu du caractère non irradiant, et des possibilités d'une étude multiplanaire incluant les plans obliques, l'IRM a été proposée pour évaluer la filière pelvienne [11], [73]. Pour van Loon et al. , l'IRM en cas de présentation de siège, si elle ne modifie pas significativement le taux de césariennes, permet de mieux prévoir la prise en charge et d'éviter les césariennes en urgence [74]. De même, pour Spörri et al. , elle permet d'éliminer une disproportion entre la tête du foetus et le pelvis chez la femme nullipare, afin de poser correctement l'indication de césarienne [75]. Enfin, Kastler et al. ont montré qu'elle pouvait à la fois évaluer le bassin maternel et le diamètre bi scapulaire foetal et donc être un moyen possible de prévenir une éventuelle dystocie des épaules [76].

Masse annexielle

Le large champ de vue de l'IRM et ses capacités de caractérisation tissulaire peuvent être un complément utile en cas de découverte échographique d'une masse pelvienne ou abdomino-pelvienne chez la mère au cours de la grossesse (fig. 15). Ainsi, pour Weinreb et al. [27]et Kier et al. [28], l'IRM a apporté des informations complémentaires dans 44 et 47 % des cas. Elle peut préciser l'organe d'origine et la nature du contenu (liquidien, graisseux ou hématique) et contribuer à adapter la prise en charge [10], [77].

L'urétéro-hydronéphrose maternelle

Au cours de la grossesse, l'observation d'une dilatation uni- ou bilatérale de la voie excrétrice urinaire est fréquente, voire banale. En cas de douleur, la question est alors de savoir s'il s'agit d'une simple urétéro-hydronéphrose physiologique en amont du croisement de l'uretère avec les vaisseaux iliaques ou d'une réelle obstruction lithiasique. L'échographie demeure la première technique à mettre en oeuvre, mais lorsqu'elle ne peut conclure, la réalisation d'une IRM, comportant des séquences classiques et des séquences rapides avec un effet urographique, peut aider à éliminer une lacune endoluminale [31].

Conclusion

L'IRM est devenue le complément naturel de l'échographie dans le bilan de la pathologie foetale et maternelle au cours de la grossesse. En effet, cette technique non irradiante et multiplanaire offre une résolution de contraste supérieure à celle de l'échographie, et permet de visualiser différemment le foetus ou le pelvis gravide. La reconnaissance progressive de sa contribution diagnostique, dans les situations de doute ou dans la recherche d'une étiologie devant un signe échographie, a conduit à un élargissement de ses indications. De plus, elle peut permettre de mieux expliquer la prise en charge à un couple et aider l'équipe médicale et les parents à prendre une décision. Cependant, l'établissement d'un pronostic peut demeurer difficile à établir en période anténatale. Négative, elle est utile car elle peut aider à la poursuite de la grossesse en étant, peut-être, plus rassuré, tout en gardant à l'esprit que cette technique d'imagerie, comme toutes les autres n'est pas à l'abri de faux négatifs.

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